護(hù)士資格考試損傷、中毒病人知識點(diǎn)精講
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第十五節(jié) 常見四肢骨折病人的護(hù)理
骨折概述
首先我們來了解一下，什么叫骨折?
骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分或完全中斷即為骨折。
二、 病因及分類
(一)病因
1.直接暴力 外力作用部位發(fā)生骨折，如壓砸、撞擊、火器傷等引起的骨折。
2.間接暴力 著力點(diǎn)以外的部位發(fā)生骨折，外力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)引起的骨折，如從高處墜下足部著地引起脊椎骨折。
3.肌肉牽拉作用 肌肉突然猛烈收縮拉斷其附著部位的骨折，如投擲手榴彈用力不當(dāng)引起肱骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。
4.疲勞性骨折 骨質(zhì)持續(xù)受到輕度勞損引起的骨折，如長途行軍導(dǎo)致第2、3跖骨骨折。
5.病理性骨折 骨骼本身患有病變，當(dāng)受到輕微外力即發(fā)生骨折，如骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎等發(fā)生的骨折。
(二)分類
1.按骨折端與外界是否相通分為閉合性骨折、開放性骨折。
2.按骨折的程度及形態(tài)分類：
(1)不完全骨折：骨骼連續(xù)性沒有完全中斷，依骨折形態(tài)又分為青枝骨折(僅有部分骨質(zhì)和骨膜被拉長、或破裂，常有成角、彎曲畸形，如青嫩的樹枝被折斷狀的一類骨折。多見于兒童)、裂縫骨折等。
(2)完全骨折：骨骼連續(xù)性完全中斷，按骨折形態(tài)又分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、凹陷骨折和骨骺分離等。
3.按骨折處的穩(wěn)定性分為穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折。
4.按骨折后時(shí)間長短分為新鮮骨折、陳舊骨折。
試題分析
按骨折的程度可將骨折分為——
a.閉合性骨折和開放性骨折
b.不完全骨折和完全骨折
c.穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折
d.新鮮骨折和陳舊骨折
e.青枝骨折和裂縫骨折
二、臨床表現(xiàn)
(一)全身表現(xiàn)
1.休克 較大的骨折或多發(fā)性骨折，可因大量出血和劇烈疼痛，引起失血性休克和神經(jīng)性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。
2.發(fā)熱 一般骨折沒有發(fā)熱，當(dāng)骨折大量出血后吸收可引起低熱，開放性骨折感染發(fā)熱。
(二)局部表現(xiàn)
1.一般表現(xiàn) 疼痛和壓痛、腫脹和淤斑、功能障礙等。
2.骨折專有體征 畸形、假關(guān)節(jié)活動(dòng)(異?；顒?dòng))、骨擦音或骨擦感。
三、輔助檢查
1.x線檢查 可明確診斷并明確骨折類型及移位情況，檢查必須包括正、側(cè)位及鄰近關(guān)節(jié)，并加健側(cè)以便對照。
2.ct檢查 有的骨折只拍x線片是不夠的，需要ct檢查以更準(zhǔn)確了解骨折移位情況，如髖臼骨折、脊柱骨折。
3.mri檢查 脊椎骨折合并脊髓損傷的患者要用mri檢查，可更明確骨折類型和脊髓損傷的程度。
四、骨折的并發(fā)癥
(一)早期并發(fā)癥
1.休克 股骨干骨折、骨盆骨折及多發(fā)性骨折出血量較大易引起失血性休克。
2.血管損傷 骨折斷端直接損傷血管，如肱骨髁上骨折可損傷肘窩部的血管肱動(dòng)脈、股骨下1/3及脛骨上1/3骨折可損傷腘動(dòng)脈。
3.神經(jīng)損傷 肱骨干骨折可損傷橈神經(jīng)、肘關(guān)節(jié)周圍骨折可損傷尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓骨脛骨骨折可損傷腓總神經(jīng)、脊椎骨折可引起脊髓損傷。
4.內(nèi)臟損傷 顱骨骨折引起腦損傷，肋骨骨折可損傷肺、肝、脾，骨盆骨折可損傷膀胱、尿道和直腸等。
5.骨筋膜室綜合征
骨筋膜室內(nèi)壓力增高，使軟組織血循障礙，肌肉、神經(jīng)急性缺血而出現(xiàn)的一系列早期癥狀和體征，常見于前臂和小腿骨折。主要表現(xiàn)：肢體劇痛、腫脹、指(趾)呈屈曲狀活動(dòng)受限、局部膚色蒼白或發(fā)紺，常由骨折血腫、組織水腫或石膏管過緊引起。
6.脂肪栓塞 骨折端血腫張力大，使骨髓腔內(nèi)脂肪微粒進(jìn)入破裂的靜脈內(nèi)，可引起肺、腦血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。
7.感染 開放性骨折易造成化膿性感染和厭氧菌感染，以化膿性骨髓炎多見。
(二)晚期并發(fā)癥
1.關(guān)節(jié)僵硬 患肢長期固定，關(guān)節(jié)周圍組織漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維性粘連，及關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉攣縮所致。
2.骨化性肌炎 關(guān)節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，由于處理不當(dāng)血腫擴(kuò)大、機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)骨化，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。
3.愈合障礙 由于整復(fù)固定不當(dāng)、局部血液供應(yīng)不良可引起延遲愈合或不愈合。
4.畸形 愈合整復(fù)不好或固定不牢發(fā)生錯(cuò)位而愈合。
5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
6.缺血性骨壞死 如股骨頸骨折時(shí)的股骨頭壞死。
7.缺血性肌攣縮 如發(fā)生在前臂掌側(cè)即"爪形手"畸形。
溫馨提示：考生能區(qū)分早期及級晚期并發(fā)癥
五、骨折愈合過程及影響骨折愈合的因素
1.骨折愈合過程 骨折愈合是一個(gè)連續(xù)的過程，根據(jù)其變化可分為三個(gè)階段。
(1)血腫機(jī)化演進(jìn)期:又稱纖維愈合期，此期大約需要2～3周。
(2)原始骨痂形成期:又稱臨床愈合期。此期大約需要4～8周。
(3)骨痂改造塑形期:又稱骨性愈合期。此期約需8～12周。
2.影響骨折愈合的因素 骨折愈合需要三個(gè)先決條件，即要有足夠的接觸面、牢固的固定、充分的血供。
(1)全身性因素:如年老、體弱、營養(yǎng)不良、各種代謝障礙性疾病等使得愈合遲緩或不愈合。
(2)局部性因素:如骨折的部位、類型、程度，治療與護(hù)理不當(dāng)，骨折斷端血供不良，周圍
組織情況差，骨折局部有感染均影響愈合。
六、治療原則
1.復(fù)位 復(fù)位是將移位的骨折斷端恢復(fù)正?；蚪咏５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。復(fù)位是骨折治療的首要步驟。
(1)按復(fù)位程度分為:①解剖復(fù)位:兩骨折端接觸面(對位)和兩骨折端在縱軸線上的關(guān)系
(對線)完全良好，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系。②功能復(fù)位:兩骨折端對位欠佳，但對線基本良好， 愈合后肢體功能恢復(fù)正常。
(2)復(fù)位方法:①手法復(fù)位:是最常用的復(fù)位方法。②切開復(fù)位:手術(shù)切開骨折部位，在直
視下將骨折復(fù)位。③持續(xù)牽引復(fù)位:對骨折行持續(xù)牽引復(fù)位，同時(shí)也有固定作用，包括骨牽引、皮牽引。
2.固定
(1)外固定:常用方法有小夾板固定或石膏繃帶固定。①小夾板固定:主要造用于四肢長骨的較穩(wěn)定骨折，固定范圍不包括骨折處的上下關(guān)節(jié)，利于早期功能鍛煉。若捆扎過緊影響肢體血運(yùn)、發(fā)生遠(yuǎn)端缺血。②石膏繃帶固定:可按肢體形狀塑形，干固后固定可靠，固定范圍大，不易發(fā)生再移位，但不利于功能
鍛煉。
(2)持續(xù)牽引固定:皮牽引和骨牽引。骨牽引較直接且力量大，利于開放性傷口觀察及換藥，利于功能鍛煉，但不能早期下床活動(dòng);皮牽引較間接且力量小，多應(yīng)用于兒童及股骨近端骨折的病人。
(3)內(nèi)固定:復(fù)位準(zhǔn)確且固定牢靠但具有創(chuàng)傷。內(nèi)固定器材有多種，常用的有金屬絲、接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘、加壓鋼板等。
3.功能鍛煉 是骨折治療的重要階段，是功能恢復(fù)的重要保證。功能鍛煉要遵循動(dòng)靜結(jié)合，主動(dòng)、被動(dòng)結(jié)合，循序漸進(jìn)的原則。
功能鍛煉早期(傷后1～2周)主要進(jìn)行患肢肌肉的收縮和舒張練習(xí)，中期(傷后3～6周)進(jìn)行受累關(guān)節(jié)上、下兩個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，晚期(傷后6～8周)進(jìn)行受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)。
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