護士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識點精講
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第九節(jié) 腹外疝病人的護理
體內(nèi)某個器官或組織離開其正常解剖部位,通過先天或后天形成的薄弱點、缺損處或孔隙進人另一部位,即稱為疝。疝最多發(fā)生在腹部,腹部疝尤以腹外疝多見。腹外疝是腹內(nèi)器官或組織推擠璧腹膜并經(jīng)腹壁的薄弱點或孔隙向體表突出而形成的包塊(疝塊)。腹外疝根據(jù)其發(fā)生部位可以分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。其中以腹股溝斜疝的發(fā)病率最高,約占全部腹外疝的75%~90%,是最常見的外科疼病之一。典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。疝內(nèi)容物是進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織,以小腸最為多見,大網(wǎng)膜次之。
一、病因及分類
(―)病因
腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個主要原因。
1.腹壁強度降低
發(fā)生腹外疝的局部腹壁均為強度減弱的區(qū)域。造成腹壁強度減弱的原因有先天性結構缺陷和發(fā)育異常及后天性腹壁肌功能喪失和缺損。前者如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)以及腹白線發(fā)育不全等,后者包括手術切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、年老、久病或肥胖所致肌萎縮等。
2.腹內(nèi)壓力增高
腹內(nèi)壓力增高既可引起腹壁解剖結構的病理性變化，利于疝的形成,又可直接或促進腹腔內(nèi)臟器官經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或缺損處突出形成疝。慢性咳嗽、便秘、排尿困難(女ⅱ前列腺增生癥)、腹水、妊娠、舉重七嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見因素。
(二)分類
根據(jù)疝的可復程度和血供情況等,腹外疝可分以下4種類型: :
1.易復性疝 凡疝內(nèi)容物很容易回納人腹腔的,稱為易復性疝。
2:難復性疝 疝內(nèi)容物不能或不能完全回納人腹腔內(nèi),稱難復性疝。
3.嵌頓性疝 疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時,疝內(nèi)容物可強行擴張疝囊頸而進人疝囊,隨后因疝囊頸的彈性收縮,將內(nèi)容物卡住,使其不能回納,稱為嵌頓性疝。
4.絞窄性疝
嵌頓若未能及時解除,腸管及其系膜受壓程度不斷加重,可使動脈血流減少,最后導致全阻斷,即為絞窄性疝。嵌頓性疝和絞窄性疝實際只是一個病理過程的兩個階段,臨床很難截然區(qū)分。
二、臨床表現(xiàn)
(一)腹股溝斜疝
1、易復性斜疝
除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外,并無其他癥狀。常在站立1行走、咳嗽或用力時出現(xiàn)腫塊,腫塊多呈帶蒂柄的梨形,可降至陰囊或大陰唇。如病人平臥休冫息用手將腫塊推送向腹腔回納而消失。
2難復性斜疝 除脹痛稍重外,主要特點是疝塊不能完全回納。滑動性斜疝多見于右側腹股溝區(qū),除了疝塊不能完全回納外,尚有“消化不良”和便秘等癥狀。
3.嵌頓性疝
多發(fā)生于斜疝,其主要原因是強體力勞動或用力排便等腹內(nèi)壓驟增。表現(xiàn)為疝塊突然增大,伴有明顯疼痛,平臥或用手推送不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬,且有明顯觸痛,還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。若為大
網(wǎng)膜,局部疼痛常較輕微。疝一旦嵌頓,自行回納的機會較少。多數(shù)病人的癥狀逐步加重,若不及時處理,終將發(fā)展成絞窄性疝。
4.絞窄性疝
臨床癥狀多較嚴重,因疝內(nèi)容物發(fā)生感染,侵及周圍組織,會引起疝塊局部軟組織的急性炎癥和腹膜炎的表現(xiàn),嚴重者可發(fā)生膿毒癥。但在腸袢壞死穿孔時,可因疝內(nèi)壓力驟降而使疼痛暫時有所緩解,因此疼痛減輕但腫塊仍存在者,不可當作是病情好轉。
(二)腹股溝直疝
病人站立時,在腹股溝內(nèi)側端、恥骨結節(jié)外上方出現(xiàn)ˉ半球形腫塊,不伴有疼痛或其他癥狀;因疝囊頸寬大,平臥后腫塊多能自行消失;直疝不進人陰囊,故極少發(fā)生嵌頓。常見于年老體弱者。
表3-6 斜疝與直疝的區(qū)別
| 鑒別要點 | 斜疝 | 直疝 |
| 發(fā)病年齡 | 多見于兒童及青壯年 | 多見于老年 |
| 突出途徑 | 經(jīng)腹股溝管突出,可進陰囊 | 直疝三角突出,不進陰囊 |
| 疝塊外形 | 橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀 | 半球形,基底較寬 |
| 回納疝塊后壓住深環(huán) | 疝塊不再突出 | 疝塊仍可突出 |
| 精索與疝囊的關系 | 精索在疝囊后方 | 精索在疝囊前外方 |
| 疝囊頸與腹壁下動脈的關系 | q |
三、輔助檢查
1.透光試驗 腹股溝斜疝透光試驗陰性,此檢查方法可與鞘膜積液鑒別。
2.實驗室檢查 疝內(nèi)容物繼發(fā)感染時,血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)比例升高;糞便檢查顯示隱血試驗陽性或見白細胞。
3.x線檢查 疝嵌頓或絞窄疝時x線檢查可見腸梗阻征象。
四、治療原則
(一)非手術治療
因為嬰幼兒腹肌可隨生長逐漸強壯,疝有自行消失的可能,故半歲以下嬰幼兒可暫不手術?？刹捎妹蘧€束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán),防止疝塊突出,并給發(fā)育中的腹肌以加強腹壁的機會。
年老體弱或伴有其他嚴重疾病而不能手術者,白天可在回納疝塊后,將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住,阻止疝塊突出。長期使用疝帶可使疝囊頸受到反復摩擦而增厚,易致疝囊與疝內(nèi)容物粘連,增加疝嵌頓的發(fā)病率。
(二)手術治療
腹股溝疝一般均應及早施行手術治療。手術方法可歸納為單純疝囊高位結扎術和疝修補術。
1.單純疝囊高位結扎術 僅適用于嬰幼兒及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴重感染、暫不宜行疝修補術者。
2.疝修補術
(1)無張力疝修補術:系利用人工合成網(wǎng)片材料,在無張力的情況下進行疝修補術。該方法最大優(yōu)點是材料易于獲得、創(chuàng)傷小、術后下床早、恢復快,但都有潛在的排異和感染的危險。
(2)經(jīng)腹腔鏡疝修補術:基本原理是從腹腔內(nèi)部用合成纖維網(wǎng)片加強腹壁缺損處或用釘(縫線)使內(nèi)環(huán)縮小,有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、美觀等優(yōu)點,并可同時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側疝。
(3)嵌頓性和絞窄性疝的處理:嵌頓性疝具各下列情況者可先試行手法復位。
1)嵌頓時間在3~4小時內(nèi),局部壓痛不明顯,也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。
2)年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。
手法復位后,必須嚴密觀察腹部體征,一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn),應盡早手術探查。
除上述情況外,嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療,以防疝內(nèi)容物壞死,并解除伴發(fā)的腸梗阻。
絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死,更需手術治療。
五、護理措施
1.提供病人預防腹內(nèi)壓增高的相關知識
(1)術前護理
1)消除致腹內(nèi)壓升高的因素:除緊急手術者外,凡術前有咳嗽、便秘、排尿困難等腹壓升高因素者,均應給予對癥處理,否則易致術后疝復發(fā)。
2)活動與休息:疝塊較大者減少活動,多臥床休息;離床活動時使用疝帶壓住疝環(huán)口,避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。
3)病情觀察:觀察病人的腹部情況,若出現(xiàn)明顯腹痛,伴疝塊突然增大、緊張發(fā)硬且觸痛明顯、不能回納腹腔,應高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能。
4)灌腸與排尿:術前晚灌腸,清除腸內(nèi)積糞,防止術后腹脹及排便困難。送病人進手術室前,囑其排空小便或留置尿管,以防術中誤傷膀胱。
5)急診手術:病人的術前護理除⊥般護理外,應予禁食、靜脈輸液、胃腸減壓、抗感染,糾正水、電解質及酸堿平衡失調(diào),并備皮、配血。
(2)術后護理
1)病情觀察:密切監(jiān)測病人生命體征的變化。觀察傷口滲血情況,及時更換浸濕的敷料,估計并記錄出血量。
2)體位:取平臥位,膝下墊一軟枕,使髖關節(jié)微屈,以松弛腹股溝切口的張力和減少腹腔內(nèi)壓力,利于切口愈合和減輕切口疼痛。
3)飲食:病人一般于術后6~12小時若無惡心、嘔吐可進水及流食,次日可進半流食、軟食或普食。行腸切除吻合術者,術后應禁食,待腸道功能恢復后方可進食。
4)活動:采用無張力疝修補術的病人可以早期離床活動。年老體弱、復發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當延遲下床活動時間。
5)防止腹內(nèi)壓升高:劇烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹內(nèi)壓升高,不利于愈合。
2.減輕或有效緩解疼痛
2.減輕或有效緩解疼痛
(1)術
（責任編輯：中大編輯）
