沖刺2020年護(hù)士資格考試：各科輔導(dǎo)重點(diǎn)及試題演練

2020護(hù)士資格考試《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)講義：第七節(jié)（二）

第七節(jié)　生命體征的評估

二、脈搏的評估及護(hù)理

(一)脈搏的評估

1.脈搏的概念　隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，動(dòng)脈這種有節(jié)律的搏動(dòng)稱為脈搏。

2.正常脈搏的觀察及生理性變化

(1)正常脈搏的觀察

1)脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。在安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60～100次/分。在正常情況下，脈率與心率是一致的，如脈率微弱難以測得，應(yīng)測心率。

2)脈律：脈律是指脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律均勻、規(guī)則，間隔時(shí)間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。

3)脈搏的強(qiáng)弱：正常情況下脈搏強(qiáng)弱一致。脈搏的強(qiáng)弱取決于心排出量、動(dòng)脈的充盈程度、動(dòng)脈管壁的彈性和脈壓大小。

4)動(dòng)脈管壁的彈性：正常的動(dòng)脈管壁光滑、柔軟，有一定的彈性。

(2)生理性變化：脈搏可隨年齡、性別、情緒、運(yùn)動(dòng)等因素而變動(dòng)。一般同年齡女性脈搏比男性稍快;幼兒比成人快;老人稍慢;運(yùn)動(dòng)、情緒變化時(shí)可暫時(shí)增快;休息、睡眠時(shí)較慢。

(二)異常脈搏

1.異常脈搏的觀察

(1)頻率異常

1)速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次/分，稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。

2)緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

(2)節(jié)律異常：脈搏出現(xiàn)節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時(shí)間不等的變化。

1)間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，亦稱過早搏動(dòng)或期前收縮。間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數(shù)健康人在過度勞累、情緒激動(dòng)、體位改變時(shí)也可出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)出沖動(dòng)，使心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。

2)二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。

3)脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽診心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖維顫動(dòng)的病人。發(fā)生機(jī)制：由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動(dòng)只產(chǎn)生心音，而不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。心律失常越嚴(yán)重時(shí)，“絀脈”越多，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，“絀脈”消失。

(3)脈搏強(qiáng)弱的異常

1)洪脈：當(dāng)心排出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。

2)絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無力時(shí)，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。

(4)動(dòng)脈管壁彈性的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)，管壁變硬，失去彈性，且呈迂曲狀或條索狀，觸診如同按在琴弦上。常見于動(dòng)脈硬化病人。

2.異常脈搏的護(hù)理

(1)觀察：觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動(dòng)脈管壁的彈性，以及其他相關(guān)癥狀。

(2)遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，作好用藥指導(dǎo)。

(3)做好心理護(hù)理，消除顧慮。

(4)協(xié)助進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如心電圖等。

(三)測量脈搏的方法

1.測量部位　凡身體淺表靠近骨骼的動(dòng)脈，均可用以診脈。常用的是橈動(dòng)脈，其次有顳淺動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。

2.測量方法　觸診法，以橈動(dòng)脈為例。

(1)診脈前，病人應(yīng)情緒穩(wěn)定，測量前30分鐘無過度活動(dòng)，無緊張、恐懼等。

(2)病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。

(3)護(hù)士將示指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動(dòng)脈處，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動(dòng)為宜。

(4)正常脈搏計(jì)數(shù)半分鐘，并將所測得數(shù)值乘2，即為脈率。如脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測1分鐘。若脈搏細(xì)弱而觸不清時(shí)，應(yīng)用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。

(5)記錄結(jié)果。

(6)脈搏短絀的測量：發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人，應(yīng)由兩位護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹?，兩人同時(shí)開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

3.注意事項(xiàng)

(1)診脈前，病人有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息20～30分鐘后再測。

(2)不可用拇指診脈，以防拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與病人脈搏相混淆。

(3)為偏癱病人測脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

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