第一章　基礎(chǔ)護理知識和技能

基礎(chǔ)護理知識和技能

目錄

1.護理程序的概念

2.護理程序的步驟

3.護理程序的記錄

護理程序的概念：

以促進和恢復病人的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態(tài)。

系統(tǒng)論組成了護理程序的框架

層次需要論為估計病人健康狀況、預見病人的需要提供了理論依據(jù)

古鎮(zhèn)幾十家

護理評估

護理評估：是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護理對象的資料，為護理活動提供可靠依據(jù)的過程。

1.收集資料的目的

(1)為正確確立護理診斷提供依據(jù)。

(2)為制訂合理護理計劃提供依據(jù)。

(3)為評價護理效果提供依據(jù)。

(4)為護理科研積累資料。

2.資料的類型

根據(jù)收集資料的來源不同，將所收集的資料分為：

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述。

(2)客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料。

3.資料的來源

(1)直接來源：病人本人——資料的主要來源。

(2)間接來源：

1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友。

2)其他衛(wèi)生保健人員，如醫(yī)師、營養(yǎng)師。

3)健康記錄或病歷。

4)醫(yī)療、護理的有關(guān)文獻記錄。

4.資料的內(nèi)容

(1)一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等。

(2)過去健康狀況：患病史、住院史、家族史、過敏史等。

(3)生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄等。

(4)護理體檢。

(5)心理社會狀況。

5.收集資料的方法：觀察、體檢、交談、查閱。

(1)觀察：視觸聽嗅。

(2)護理體檢：護士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M行全面的體格檢查。

(3)交談：護士通過與病人的交談可以收集有關(guān)病人健康狀況的信息，取得確立護理診斷所需的各種資料，同時取得病人的信任。

(4)查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。

護理診斷

護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎(chǔ)。

1.分類：

(1)現(xiàn)存的：目前已經(jīng)存在的健康問題：“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關(guān)”。

(2)危險的：是對現(xiàn)在未發(fā)生，但因為有危險因素存在，若不采取護理措施將會發(fā)生問題：“有……的危險”。

(3)健康的：是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷。

2.組成：名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分。

(1)名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。

(2)定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別。

(3)診斷依據(jù)：是作出該護理診斷時的臨床判斷標準，即相應的癥狀、體征和有關(guān)的病史。

(4)相關(guān)因素：病理生理方面的因素、心理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。

3.陳述方式　PES公式

(1)健康問題(P)，即護理診斷的名稱。

(2)相關(guān)因素(E)，多用“與……有關(guān)”來陳述。

(3)癥狀或體征(S)。

PSE

營養(yǎng)失調(diào)：肥胖，與進食過多有關(guān)

排便異常：便秘，與生活方式改變有關(guān)

PE

皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關(guān)

便秘：與生活方式改變有關(guān)

4.書寫時注意的問題

(1)問題應簡明、準確、陳述規(guī)范，相關(guān)因素須詳細、具體、容易理解。

(2)—個護理診斷針對一個健康問題。

(3)避免與護理目標、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。

(4)護理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據(jù)。

(5)確定的問題必須是用護理措施能解決的問題。

(6)護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。

5.醫(yī)護合作性問題

(1)合作性問題是由護士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。

(2)對于合作性問題，護士應將監(jiān)測病情作為護理的重點，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。

(3)陳述方式：“潛在的并發(fā)癥(PC)：下肢深靜脈血栓”。

6.護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

護理計劃

護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施，是進行護理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護理，保持護理工作的連續(xù)性，促進醫(yī)護人員的交流，并利于評價。

1.設(shè)定優(yōu)先次序　按輕、重、緩、急設(shè)定先后次序，使護理工作能夠高效、有序地進行。

(1)排列順序

1)首優(yōu)問題

2)中優(yōu)問題

3)次優(yōu)問題

(2)排序原則

1)馬斯洛層次需要論

2)優(yōu)先解決病人主觀上認為重要的問題

3)不忽視潛在問題

2.設(shè)定預期目標　是指病人在接受護理后，期望其能夠達到的健康狀態(tài)。

(1)目標的分類：短期目標+長期目標。

(2)陳述方式：主語+謂語+行為標準+條件狀語。

(3)陳述目標的注意事項：

1)一個目標針對一個護理診斷。

3)目標應切實可行。

4)目標應有具體日期，并可觀察和測量。

5)目標應與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

3.設(shè)定護理計劃/制定護理措施

(1)護理措施的類型：

1)獨立性：護士獨立思考、判斷的措施。

2)合作性：護士與其他醫(yī)務人員合作完成。

3)依賴性：遵醫(yī)囑。

4.計劃成文　將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文。

實施

實施是為達到護理目標而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實施通常發(fā)生在護理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應先采取緊急救護措施，再書寫完整的計劃。

1.實施的步驟

(1)準備

(2)執(zhí)行計劃

(3)記錄：護理記錄或護理病程記錄。

2.實施方法

(1)分管護士直接為病人提供護理。

(2)與其他醫(yī)務人員之間合作完成護理措施。

(3)指導病人及家屬共同參與護理。

評價

評價是將病人的健康狀況與預期目標進行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達到了預期的護理目標。

評價貫穿于護理活動的全過程之中——評價與評估，始終不馬虎

1.評價內(nèi)容

(1)護理過程的評價：是評價護士在進行護理活動中的行為是否符合護理程序的要求。

(2)護理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達到預期目標。

(3)評價目標實現(xiàn)程度：①目標完全實現(xiàn);②目標部分實現(xiàn);③目標未實現(xiàn)。

(4)評價步驟

1)收集資料：收集病人各方面的資料進行分析。

2)判斷護理效果：將病人的反應與預期目標比較，衡量目標實現(xiàn)情況。

3)分析原因：分析目標未完全實現(xiàn)的原因。

4)修訂計劃：

已經(jīng)完全實現(xiàn)的目標——停止。

仍舊存在的護理問題——修正。

新出現(xiàn)的問題——重新。

因此：護理診斷、護理計劃都是動態(tài)變化的。

護理程序的記錄

護理程序在應用過程中，病人的有關(guān)資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價，均應以書面形式進行記錄，就構(gòu)成了護理病案。內(nèi)容包括：

1.病人入院護理評估單

2.護理計劃單

3.護理記錄單　書寫時可采用PIO格式進行記錄：

P(problem)：健康問題。

I(intervention)：護理措施。

O(outcome)：護理后的效果。

4.住院病人護理評估單

5.病人出院護理評估單：(1)健康教育(2)護理小結(jié)

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