護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講
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第二十節(jié) 上消化道大量出血病人的護(hù)理
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。大出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%,主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。本病是臨床常見的急癥,病死率較高,及早識(shí)別出血征象,及時(shí)觀察病情變化,積極準(zhǔn)確治療,細(xì)致耐心護(hù)理,是搶救病人生命的重要環(huán)節(jié)。
一、病因
上消化道疾病、全身性疾病均可引起上消化道大出血。
1.上消化道疾病
(1)胃十二指腸疾病:臨床最常見的病因是消化性潰瘍,急性糜爛出血性胃炎(由于常服用非甾體抗炎藥物、嗜酒引起的急性胃黏膜損害)、促胃液素瘤,其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、十二指腸炎等。
(2)食管、空腸疾病:可見食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管損傷(物理損傷、化學(xué)損傷)、空腸克羅恩病、胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍等。
2.各種原因而致的門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。
3.上消化道鄰近器官或組織的疾病
(1)膽道出血:可見膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌瘤等。也可見術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死,亦見于肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破人膽道。
(2)胰腺疾病累及十二指腸:如急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰、胰腺癌等。
4.全身性疾病
(1)血液病:可見白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及凝血機(jī)制障礙疾病等。
(2)血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等。
(3)應(yīng)激性潰瘍:可見腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、大手術(shù)后、燒傷、敗血癥、休克、呼吸循環(huán)衰竭等,各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài),致使胃黏膜糜爛潰瘍出血。
(4)其他:尿毒癥、流行性出血熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病等。
二、臨床表現(xiàn)
1.嘔血與黑便：為上消化道出血特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以下病人多數(shù)只表現(xiàn)為黑便,在幽門以上病人嘔血、黑便的癥狀常兼有,但是在出血量小、出血速度慢病人也常僅見黑便。而幽門以下病變出血量大且速度快,血液可反流人胃也可有嘔血。嘔血多呈咖啡色,黑便呈柏油樣,黏稠而發(fā)亮。若出血量大,血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快,糞便可呈暗紅或鮮紅色,嘔吐的則可為鮮紅或有血塊,是由于血液未經(jīng)與胃酸充分混合而嘔出。
2.失血性周圍循環(huán)蓑竭
急性大量出血,循環(huán)血容量可迅速減少,致使周圍循環(huán)衰竭,心排出量降低,可出現(xiàn)一系列表現(xiàn),如頭暈、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、心率加快、出汗、脈細(xì)數(shù)、血壓下降,皮膚濕冷,精神煩躁不安或意識(shí)不清等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),也可有少尿或無尿,如有發(fā)生應(yīng)警惕并發(fā)急性腎衰竭。
3.氮質(zhì)血癥
血尿素氮常增高,稱其為腸源性氮質(zhì)血癥,一般在大出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升,24-48小時(shí)可達(dá)高峰,一般不超過14.3mmol/l(40mg/dl),3~4天后降至正常。其原因主要是上消化道大量出血后,大量血液進(jìn)人腸道,血液中蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收引起。
4.發(fā)熱在上消化道大量出血后,多數(shù)病人在扭小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱,一般不超過38.5c, 可持續(xù)3~5天。5。血象變化
一般出血3~4小時(shí)后可有貧血。出血⒛小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞可增高,隨著出血停止,網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸降至正常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可暫時(shí)增高,血止后2~3天即恢復(fù)正常。
但肝硬化出血病人如伴脾功能亢進(jìn),申細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。
三、輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查：測(cè)血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、肝功能、腎功能、血尿素氮(大使?jié)撗囼?yàn)等,對(duì)診斷疾病會(huì)有一定幫助。
2.內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血病因診斷的首選檢查措施。一般在上消化道出血后24-48小時(shí)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查,不但可以明確病因,還可作緊急止血治療。
3.x線鋇餐造影襝查
一般用于有胃鏡襝查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者,目前主張x線鋇餐檢查應(yīng)在出血已經(jīng)停止及病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。此檢查對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因不明或疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段,有特殊的診斷價(jià)值。
4.選擇性動(dòng)脈造影 適用手內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜作內(nèi)鏡檢查者。吞線試驗(yàn)適用不能耐受x線(內(nèi)鏡、動(dòng)脈造影檢查的病人。
四、治療原:則
⒈一般搶救措施：應(yīng)臥床體息,保持呼吸道通暢,避免嘔血時(shí)誤吸引起窒息,必要時(shí)吸氧:出血期間應(yīng)禁食。
2.積極補(bǔ)充血容量：上消化道出血伴休克時(shí),首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道、立即配血、迅速補(bǔ)充血容量，可用生理鹽水或葡萄糖鹽水、林格液、右旋糖酐、羥乙基淀粉，必要時(shí)及早輸入全血，以恢復(fù)有效血容量保持血紅蛋白在90-100g/l為佳。肝硬化的病人需輸新鮮血，因庫存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病。
⒊止血措施
(1)藥物治療：對(duì)于胃、十二腸出血，可遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注治療。
但有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦者禁用。對(duì)于急性胄黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血:可應(yīng)用h2受體阻斷劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。還可用質(zhì)子泵抑制劑,減少胃酸分泌，如奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血止血效果較好,可減少內(nèi)臟血流量30%~40%，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。
(2)氣囊管壓迫止血:適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)鼻腔插入三腔兩囊管,進(jìn)入胃內(nèi)后抽出胃內(nèi)積血,然后注氣,使胃氣囊充氣,然后向外牽拉,以達(dá)到壓迫胃底曲張靜脈。此時(shí)再充氣位于食管下段氣囊,以壓迫食管曲張靜脈，一般都能獲得較好的止血效果。持續(xù)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不超過24小時(shí),必要時(shí)可間斷重復(fù)充盤氣囊,恢復(fù)牽引。本治療方法雖止血效果肯定,但病人痛苦大、并發(fā)癥多、早期再出血率高。
(3)內(nèi)鏡直視下止血:內(nèi)鏡過程如見有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡直視下止血。
(4)手術(shù)治療:內(nèi)科治療不能止血者,適于手術(shù)治療。
(5)介人治療,對(duì)于無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療,又不能耐受手術(shù)的嚴(yán)重消化道大出血的病人,可考慮介人治療。
五、護(hù)理措施
1.休息
與體位大量出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息,采取舒適體位或平臥位,可將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè),避免誤吸,保證呼吸道通暢。合理安排日常生活,避免勞累、精神緊張,保持樂觀情緒。注意避免引起上消化道出血的病因及誘因。
2.治療護(hù)理
迅速建立有效靜脈通道,注意監(jiān)測(cè)輸液速度,及時(shí)、準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量,給予止血類藥物,輸液開始時(shí)宜快,必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度,避免引起急性肺水腫。鼓勵(lì)病人堅(jiān)持服藥治療潰瘍病或肝病,盡量避免服用對(duì)胃黏膜有刺激的藥物:如阿司匹林、吲哚美辛、激素類藥物等。
3.嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化,并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、脈細(xì)數(shù)、面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷等，提示發(fā)生微循環(huán)血流灌注不足，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察嘔血與黑便的次數(shù)、性狀及量。注意觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。
4.心理護(hù)理：對(duì)于大量出血的病人應(yīng)注意陪同和照顧,及時(shí)處理不適癥狀,使其有安全感。及時(shí)消除血跡,向病人及其家屬解釋各項(xiàng)檢查、治療的目的,以減輕恐懼心理:
5.三(四)腔管的護(hù)理：對(duì)肝硬化引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血者,可應(yīng)用氣囊壓迫止血。
(1)插管前應(yīng)配合醫(yī)生做好插管的準(zhǔn)備工作,向病人解釋操作的全過程、目的、配合方法等,以減輕病人的恐懼心理,取得更好的配合。
(2)仔細(xì)檢查三(四)腔管-確保管腔通暢,氣囊無漏氣,然后抽盡囊內(nèi)氣體,備用。
(3)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行插管,盡量減少病人的不適感。同時(shí)插管后在病人床前備有剪刀,以防氣囊破裂而造成的窒息,緊急搶救使用。
(4)留置三(四)腔管期間,應(yīng)定時(shí)測(cè)氣囊內(nèi)壓力,以防壓力不足達(dá)不到止血目的,或壓力過高壓迫組織引起壞死。當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時(shí),食管囊可向上移動(dòng),阻塞于喉部而引起窒息,觀察有無突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表規(guī)。
(5)定時(shí)抽吸食管引流管、胃管,觀察出血是否停止,并記錄引流液的性狀顏色及量。
(6)放置三(四)腔管24小時(shí)后應(yīng)放氣數(shù)分鐘再注氣加壓,以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。間斷應(yīng)用氣囊壓迫一般以3~4天為限,繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng)。
(7)保持插管側(cè)鼻腔的清潔濕潤(rùn),每日向鼻腔內(nèi)涂抹液狀石蠟,以保護(hù)鼻黏膜
(8)出血停止后,放出囊內(nèi)氣體,繼續(xù)觀察24小時(shí),未再出血可考慮拔管。拔管前口服石蠟油20~30ml,潤(rùn)滑黏膜和管、囊外壁,抽盡囊內(nèi)氣體,以緩慢、輕巧的動(dòng)作拔管。
6.飲食護(hù)理：對(duì)急性大出血病人應(yīng)禁食對(duì)少量出血,無嘔吐、無明顯活動(dòng)出血病人,可選用溫涼、清淡無刺激性流食。止血后應(yīng)給予病人營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食,開始少量多餐,以后改為正常飲食。同時(shí)應(yīng)囑咐病人定時(shí)進(jìn)餐,避免過饑、過飽,避免食用過冷、過熱食物,避免粗糙、刺激性食物。勸病人戒煙、酒。
7.根據(jù)病人文化水平及對(duì)疾病的了解程度,采取適宜的方法,向其介紹有關(guān)預(yù)防上消化道出血的知識(shí),以減少出血的危險(xiǎn)。告知病人要遵從醫(yī)囑,不要濫用處方以外的藥物,同時(shí)注意調(diào)整生活起居,不要
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