護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講
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第十三節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理
肝硬化由一種或幾種病因引起慢性、彌漫性肝病,是常見(jiàn)病,也是主要死亡病因之一。病理變化有廣泛肝細(xì)胞變性、壞死、結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化,致使肝臟血液循環(huán)障礙和肝細(xì)胞的功能喪失,肝臟逐漸變硬變形而發(fā)展為肝硬化。臨床上常以肝功能損害和門(mén)脈高
壓為主要表現(xiàn),晚期常有嚴(yán)重并發(fā)癥,如消化道出血、肝性腦病等。
一、病 因
引起肝硬化有多種病因,在我國(guó)以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因。
1.病毒性肝炎 主要見(jiàn)于乙型肝炎、丙型或丁型肝炎重疊感染,經(jīng)過(guò)慢性活動(dòng)性肝炎逐漸發(fā)展而來(lái),稱為肝炎后肝硬化,而甲型、戊型病毒性肝炎不演變?yōu)楦斡不?/p>
2.酒精中毒 長(zhǎng)期大量飲酒,乙醇及其中間代謝產(chǎn)物、乙醛的毒性作用,是引起酒精性肝炎、肝硬化的病因。
3.膽汁淤積 持續(xù)肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積存在時(shí),高濃度的膽汁酸和膽紅素?fù)p害肝細(xì)胞,使肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死,逐漸發(fā)展為膽汁性肝硬化。
4.循環(huán)障礙
多見(jiàn)慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞等,可致長(zhǎng)期肝細(xì)胞淤血,肝細(xì)胞缺氧、壞死和結(jié)締組織增生,逐漸發(fā)展為心源性肝硬化。
5.日本血吸蟲(chóng)病
反復(fù)或長(zhǎng)期感染血吸蟲(chóng)病者,由于蟲(chóng)卵沉積在匯管區(qū),蟲(chóng)卵及其毒性產(chǎn)物的刺激引起大量結(jié)締組織增生,導(dǎo)致肝纖維化和門(mén)脈高壓癥,稱之為血吸蟲(chóng)病性肝纖維化。
6.化學(xué)毒物或藥物 長(zhǎng)期反復(fù)接觸化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷等,或長(zhǎng)期服用甲基多巴、雙醋酸汀等,可引起中毒性肝炎,最終演變?yōu)楦斡不?/p>
7.營(yíng)養(yǎng)障礙
慢性腸道炎癥、長(zhǎng)期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素等物質(zhì),可引起吸收不良和營(yíng)養(yǎng)失調(diào),降低肝對(duì)其他有害因素的抵抗力;某些代謝障礙疾病可引起代謝產(chǎn)物沉積在肝臟,也損害肝細(xì)胞,久之可發(fā)展為肝硬化。
8.遺傳和代謝性疾病 由于遺傳、先天性酶缺陷如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、半乳糖血癥,某些物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物沉積于肝,引起肝細(xì)胞壞死、結(jié)締組織增生。
9.自身免疫性肝炎 也可發(fā)展為肝硬化。
二、臨床表現(xiàn)
起病隱匿,病程發(fā)展緩慢,可潛伏達(dá)3~5年,甚至更長(zhǎng)。各型肝硬化可因出現(xiàn)并發(fā)癥、伴發(fā)病、大量飲酒、手術(shù)等因素,促進(jìn)病情加重和發(fā)展。臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和肝功能失代償期,但兩期界限常不清楚。
1.代償期癥狀輕、無(wú)特異性,常以疲乏無(wú)力、食欲減退為主要表現(xiàn),可伴腹脹、惡心、輕微腹瀉等。上述癥狀呈間歇性,勞累或發(fā)生其他疾病時(shí)癥狀表現(xiàn)明顯,休息或治療后可緩解。
體征:肝輕度腫大,質(zhì)變硬,無(wú)或輕度壓痛,脾輕度腫大。
2.失代償期癥狀明顯,主要為肝功能減退和門(mén)脈高壓癥兩類(lèi)臨床表現(xiàn)。
(1)肝功能減退的表現(xiàn):①全身癥狀:營(yíng)養(yǎng)狀況較差,可有不規(guī)則低熱,消瘦乏力,精神不振,重者衰弱而臥床不起,皮膚干枯,面色晦暗無(wú)光澤(肝病面容)。②消化道癥狀:食欲減退,畏食,進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐;對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)耐受性差,稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉,病人常因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。上述癥狀產(chǎn)生與門(mén)脈高壓時(shí)胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)等有關(guān)。部分病人可有黃疸表現(xiàn),提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性壞死。
③出血傾向和貧血:常有皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血、胃腸出血等傾向,病人常有程度不同的貧血。主要與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、腸道吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、毛細(xì)血管脆性增加等因素有關(guān)。④內(nèi)分泌紊亂:由于肝功能減退對(duì)雌激素滅活能力減退,男性病人可有性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落等癥狀;女性病人可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。在病人面部、頸、上胸、肩背、上肢等上腔靜脈引流部位可見(jiàn)蜘蛛痣和(或)血管擴(kuò)張,在手掌大小魚(yú)際及指端腹側(cè)有紅斑,稱之為肝掌?？捎欣^發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多,使水鈉潴留,對(duì)腹水形成起重要作用。由于腎上腺皮質(zhì)功能損害,病人面部和其他暴露部位可出現(xiàn)皮膚色素沉著。
(2)門(mén)脈高壓癥的三大表現(xiàn):脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水。①脾大:由于脾臟淤血,可有輕、中度脾臟腫大。晚期可伴有脾功能亢進(jìn),表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。②側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放:當(dāng)門(mén)脈高壓達(dá)到20mmh2o以上時(shí),消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻,導(dǎo)致門(mén)靜脈與腔靜脈之間建立許多側(cè)支循環(huán)。臨床上重要的側(cè)支循環(huán)包括:a.食管下段和胃底靜脈曲張,常因門(mén)脈壓力明顯增高、粗糙堅(jiān)硬食品機(jī)械損傷或劇烈咳嗽、嘔吐致腹內(nèi)壓突然增高引起曲張靜脈破裂,發(fā)生嘔血、黑便及休克癥狀;b.腹壁和臍周靜脈曲張,表現(xiàn)在臍周與腹壁彎曲的靜脈,以臍為中心向上及下腹延伸,臍周靜脈出現(xiàn)明顯曲張者,外觀可呈水母頭狀;c.痔靜脈擴(kuò)張,是門(mén)靜脈的直腸上靜脈與下腔靜脈的直腸中、下靜脈吻合,可擴(kuò)張形成痔核,破裂時(shí)引起便血。③腹水:約75%以上失代償期病人有腹水,是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。病人常有腹脹感,尤其飯后顯著,大量腹水使橫膈抬高可出現(xiàn)呼吸困難、臍疝、下肢水腫腹壁皮膚緊張發(fā)亮,膨隆呈蛙腹,叩診有移動(dòng)性濁音。部分病人伴有胸腔積液,以右側(cè)多見(jiàn)。
(3)肝觸診:早期表面尚光滑,肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬,邊緣較薄,晚期可觸及結(jié)節(jié)。
3.并發(fā)癥
(1)上消化道出血:為最常見(jiàn)的并發(fā)癥,多突然發(fā)生大量嘔血或黑便,常引起出血性休克、誘發(fā)肝性腦病。
(2)肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕?yán)重的并發(fā)癥,亦是常見(jiàn)死亡原因。
(3)感染:常易并發(fā)細(xì)菌感染,如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎多為革蘭陰性桿菌感染,表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng),重者出現(xiàn)中毒性休克。體征可有全腹壓痛、腹膜刺激征。
(4)肝腎綜合征:由于出現(xiàn)大量腹水時(shí),有效循環(huán)血容量不足,腎血管收縮,引起腎皮質(zhì)血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低,發(fā)生肝腎綜合征，也稱功能性腎衰竭,表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)
血癥、稀釋性低鈉血癥。
(5)肝肺綜合征:為嚴(yán)重的肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥的三聯(lián)癥。表現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥,檢查顯示肺血管擴(kuò)張。目前,內(nèi)科治療效果不明顯。
(6)其他:由于病人攝人不足、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑、大量放腹水、嘔吐、腹瀉等因素易造成電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
肝硬化病人若在短期內(nèi)出現(xiàn)肝增大,且表面有腫塊,持續(xù)肝區(qū)疼痛或腹水呈血性,應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌的可能,應(yīng)進(jìn)一步檢查。
三、輔助檢查
1.血常規(guī) 代償期多正常,失代償期可有貧血,脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。
2.尿常規(guī) 黃疽時(shí)尿膽紅素陽(yáng)性,尿膽原增加。并發(fā)肝腎綜合征時(shí)可有血尿、尿管型、尿蛋白陽(yáng)性。
3.肝功能檢查 代償期:可正?；蜉p度異常。失代償期:轉(zhuǎn)氨酶增高,以alt(gpt)增高顯著,肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)ast(got)增高會(huì)比alt明顯。
4.血生化檢查
血清j總蛋白可正常i降低或增高,但白蛋白降低、球蛋白增高。凝血酶原時(shí)間在代償期可正常,失代償期可有不同程度的延長(zhǎng)。膽固醇酯常低于正常。
5.免疫學(xué)檢查
免疫球蛋白igg、iga均增高,以igg增高顯著;約有50%的病人t細(xì)胞數(shù)量低于正常cd3、cd4、cd8細(xì)胞均有降低;部分病人可出現(xiàn)非特異性自身抗體;并因?yàn)椴《拘愿窝椎牟∪瞬《緲?biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)。
6.腹水檢查 為漏出液,若合并原發(fā)性腹膜炎時(shí),可呈滲出液。腹水呈血性,應(yīng)考慮癌變可能,需作細(xì)胞學(xué)檢查。
7.食管吞鋇x線檢查 可見(jiàn)食管下段或胃底靜脈曲張。
8.其他檢查 肝穿刺活組織檢查可確診為肝硬化;腹腔鏡檢查可確診為肝硬化,腹腔鏡查可見(jiàn)肝臟表面成結(jié)節(jié)狀改變,取活體組織可協(xié)助鑒別診斷。
四、治療原則
目前無(wú)特效治療,關(guān)鍵在于早期診斷,針對(duì)病因和一般情況進(jìn)行治療,緩解和延長(zhǎng)代償期,對(duì)失代償期病人主要是對(duì)癥治療、改善肝功能，減少并發(fā)癥。
1.休息 代償期病人適當(dāng)減少活動(dòng),但仍可參加輕體力工作;失代償期病人則應(yīng)以臥床休息為主,避免勞累是治療中重要措施之一。
2.飲食
給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富、易消化的食物。肝功能損害顯著或有肝性腦病先兆者,應(yīng)限制或進(jìn)食蛋白質(zhì);腹水者應(yīng)限制鹽攝人;避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物,忌酒,禁用損害肝臟藥物。
3.藥物治療
為避免增加肝細(xì)胞負(fù)擔(dān),藥物種類(lèi)不宜過(guò)多,適當(dāng)選用保肝藥物,如葡醛內(nèi)酯、維生素及助消化藥物。中藥治療能改善癥狀和肝功能,也可采用中西藥聯(lián)合治療。
4.腹水的治療
(1)限制鈉、水的攝入:限制鹽在1~2g/d,進(jìn)水量限制在1000ml/d左右。
(2)增加鈉、水的排泄:利尿:主要使用螺內(nèi)酯20mg每日4次,無(wú)效時(shí)加用氫氯噻嗪或呋塞米,服用時(shí)及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。利尿治療以每天體重減輕不超過(guò)0,5kg為宜,利尿劑使用不宜過(guò)猛,避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。
導(dǎo)瀉:利尿劑治療無(wú)效可應(yīng)用導(dǎo)瀉藥,如甘露醇20mg,1~2次/天,通過(guò)腸道排出水分。
腹腔穿刺放腹水:為減輕癥狀可行穿刺放腹水,但會(huì)丟失蛋白質(zhì),且短期內(nèi)腹水又復(fù)原,應(yīng)同時(shí)給白蛋白靜脈點(diǎn)滴,可提高療效。每次放腹水在4000~6000ml,亦可一次放10000ml,甚至放完,同時(shí)靜脈點(diǎn)滴白蛋白40~60g。
(3)提高血漿膠體滲透壓:每周輸注新鮮血、白蛋白、血漿,對(duì)改善一般情況、恢復(fù)肝功能和消退腹水均
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