護(hù)士資格考試妊娠、分娩和產(chǎn)褥期知識(shí)點(diǎn)精講
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第十六節(jié) 妊娠期合并癥病人的護(hù)理
重點(diǎn)：妊娠期合并癥的治療原則及護(hù)理措施
難點(diǎn)：妊娠期合并癥的治療原則及護(hù)理措施
一、妊娠合并心臟病病人的護(hù)理
妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可能使心臟病病人的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭。妊娠合并心臟病為非直接產(chǎn)科死因的第1位。
(一)心臟病與妊娠的相互影響
1.妊娠對(duì)心臟病的影響 妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)，是患有心臟病孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期。
2.心臟病對(duì)妊娠的影響
心功能i～ⅱ級(jí)，無(wú)心力衰竭病史，且無(wú)其他并發(fā)癥者，在密切監(jiān)護(hù)下可以妊娠。心功能ⅲ～ⅳ級(jí)、既往有心力衰竭病史、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常、法洛四聯(lián)癥、圍生期心肌病遺留有心臟擴(kuò)大、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱活動(dòng)期者，如已妊娠應(yīng)在早期終止。
例題：妊娠合并心臟病孕婦，最易發(fā)生心力衰竭的時(shí)間是
a.妊娠20～24周
b.妊娠28～30周
c.妊娠32～34周
d.妊娠36～38周
e.妊娠38周以上
【答案】c
【解析】妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)，是患有心臟病孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期。
(二)臨床表現(xiàn)
無(wú)特異性癥狀，發(fā)生心力衰竭時(shí)有以下表現(xiàn)：
左心衰竭以肺淤血及心排血量降低為主要臨床表現(xiàn);右心衰竭以體靜脈淤血的臨床表現(xiàn)為主;右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰。
(三)治療原則
心臟病孕婦的主要死因是心力衰竭和嚴(yán)重的感染。
1.非孕期確定病人是否可以妊娠。
2.凡不宜妊娠卻已懷孕者，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)術(shù);妊娠超過(guò)12周者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。對(duì)頑固性心力衰竭孕婦應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。
3.產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)，仍是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息且需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。按醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素，產(chǎn)后1周無(wú)感染征象時(shí)停藥。心功能ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳。
(四)護(hù)理措施
1.妊娠期①加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)檢。②預(yù)防心力衰竭，保證孕婦每天至少10小時(shí)睡眠，指導(dǎo)孕婦攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食、少量多餐。③預(yù)防治療誘發(fā)心力衰竭的各種因素，尤其是上呼吸道感染。
2.分娩期①?lài)?yán)密觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展，防止心力衰竭的發(fā)生。臨產(chǎn)后給予抗生素治療持續(xù)至產(chǎn)后1周。②縮短第二產(chǎn)程。③預(yù)防產(chǎn)后出血。④給予心理支持。
3.產(chǎn)褥期①產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，在心功能允許時(shí)，鼓勵(lì)早期下床適度活動(dòng)。②心功能i～ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng);ⅲ級(jí)或以上者，應(yīng)及時(shí)回乳。
例題：關(guān)于妊娠合并心臟病敘述哪項(xiàng)不對(duì)
a.妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一
b.妊娠32～34周血容量增加達(dá)高峰
c.分娩第二期比第一期心臟負(fù)擔(dān)重
d.分娩第三期心臟負(fù)擔(dān)仍很重
e.產(chǎn)后2～3天心臟負(fù)擔(dān)減輕
【答案】e
【解析】產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)，仍是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)期
二、妊娠合并糖尿病病人的護(hù)理
(一)糖尿病與妊娠的相互影響
1.妊娠對(duì)糖尿病的影響
妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生糖尿病。分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦易發(fā)生低血糖。胎盤(pán)娩出后，若未及時(shí)下調(diào)胰島素劑量，則易導(dǎo)致低血糖。妊娠期胰島素的需要量增加，糖耐量減低。由于體內(nèi)激素水平變化，孕婦易發(fā)生酮癥酸中毒。
2.糖尿病對(duì)妊娠的影響
(1)對(duì)孕婦影響：流產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、產(chǎn)后出血、羊水過(guò)多、胎膜早破等發(fā)生率增高。
(2)對(duì)胎兒影響：巨大兒，胎兒畸形、早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率明顯增高。
(3)對(duì)新生兒影響：新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加，而且容易出現(xiàn)新生兒低血糖。
(二)治療原則
糖尿病婦女于妊娠前應(yīng)確診妊娠的可能性。允許妊娠者，需在密切監(jiān)護(hù)下，盡可能將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，并選擇正確的分娩方式。
(三)護(hù)理措施
1.妊娠期
①指導(dǎo)孕婦正確控制血糖，使其掌握注射胰島素的方法。預(yù)防各種感染。②孕期監(jiān)測(cè)血糖變化，并進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)及眼底檢查。③監(jiān)測(cè)胎兒狀況。④控制孕婦飲食，并堅(jiān)持低鹽飲食。⑤適度運(yùn)動(dòng)。⑥孕婦不宜口服降糖藥物。
2.分娩期 盡量維持到38~39周，依胎兒大小、宮頸及病情，決定分娩方式。
新生兒無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒護(hù)理。在新生兒娩出30分鐘后定時(shí)滴服葡萄糖液防止低血糖。
3.產(chǎn)褥期 分娩后24小時(shí)內(nèi)胰島素減至原用量的1/2，48小時(shí)減少到原用量的1/3，產(chǎn)后需重新評(píng)估胰島素的需要量。
三、貧血
妊娠期血容量增加，且血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液呈稀釋狀態(tài)，又稱(chēng)“生理性貧血”。缺鐵性貧血最為常見(jiàn)。
(一)貧血與妊娠的相互影響
1.對(duì)母體的影響 妊娠可使原有貧血病情加重，而貧血?jiǎng)t使孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。
2.對(duì)胎兒的影響 若母體缺鐵嚴(yán)重，會(huì)造成胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)等不良后果。
(二)治療原則
解除病因，治療并發(fā)癥，補(bǔ)充鐵劑。如血紅蛋白<60g/l，接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)者，宜少量多次輸血。同時(shí)積極預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。
(三)護(hù)理措施
1.妊娠期
建議孕婦攝取高鐵、高蛋白質(zhì)及高維生素c食物。鐵劑的補(bǔ)充首選口服制劑，指導(dǎo)飯后或餐中服用鐵劑。妊娠末期重度缺鐵性貧血或口服鐵劑胃腸道反應(yīng)較重者，可采用深部肌內(nèi)注射法補(bǔ)充鐵劑。血紅蛋白在7g/l以下者應(yīng)全休，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和母兒監(jiān)護(hù)措施，并積極預(yù)防各種感染。
2.分娩期 臨產(chǎn)前給止血藥維生素k等并備新鮮血。嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)程，第二產(chǎn)程酌情給予陰道助產(chǎn)。預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。
3.產(chǎn)褥期 繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，提供家庭支持。
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