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第九節(jié) 前列腺增生病人的護(hù)理
一、 概述
前列腺增生是老年男性常見的慢性疾病，男性自35歲以后前列腺出現(xiàn)不同程度的增生，50歲以后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，前列腺增生能引起尿路梗阻，最終可致患者腎功能損害。
二、病因
不明確。目前認(rèn)為高齡以及有功能的睪丸是前列腺增生的重要因素，其中男性激素、多種生長因子、類固醇激素受體等與前列腺增生有一定關(guān)系。
三、臨床表現(xiàn)
1、尿頻是前列腺增生的早期信號，尤其夜尿次數(shù)增多更有臨床意義。一般來說，夜尿次數(shù)的多少往往與前列腺增生的程度平行。原來不起夜的老人出現(xiàn)夜間1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的來臨，而從每夜2次發(fā)展至每夜4~5次甚至更多，說明了病變的發(fā)展和加重。
2、進(jìn)行性排尿困難：典型臨床表現(xiàn)。排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝。由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿費(fèi)力;增生前列腺將尿道壓癟致尿線變細(xì);隨著病情的發(fā)展，還可能出現(xiàn)排尿中斷，排尿后滴瀝不盡等癥狀。
3、尿潴留：前列腺增生較重的晚期患者，梗阻嚴(yán)重時可因受涼、飲酒、憋尿時間過長或感染等原因?qū)е履蛞簾o法排出而發(fā)生急性尿潴留。
4、繼發(fā)癥狀：合并感染時出現(xiàn)膀胱刺激征;合并膀胱結(jié)石時表現(xiàn)尿流中斷;長期排尿困難導(dǎo)致腎積水、腎衰竭。
四、輔助檢查
1、直腸指診： 膀胱排空后進(jìn)行，保證檢查準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)前列腺增大，中間溝消失或隆起。
2、b超可檢查前列腺大小、結(jié)構(gòu)是否異常及膀胱有無殘余尿等。
3、尿流動力學(xué)檢查：包括尿流率、膀胱壓及尿道壓測定，是判斷逼尿肌功能及損害程度的檢查方法。正常尿流率為25ml/s，若最大尿流率<15ml/s表明排尿不暢;若最大尿流率<10ml/s則表明梗阻較為嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之一。
4. 血液前列腺特異抗原(psa)測定 前列腺體積較大有結(jié)節(jié)或較硬時，應(yīng)測定血清psa，以排除合并前列腺癌的可能性。
五 治療原則
1.前列腺增生無臨床癥狀，無殘余尿者需隨診。
2.藥物治療 對癥狀較輕的病例有良好療效。目前應(yīng)用的各種藥物通過藥物作用達(dá)到抗雄激素、抗雌激素縮小前列腺緩解梗阻的目的。
3.手術(shù)治療 方式有經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(tupp)、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)、恥骨后前列腺切除術(shù)。
4.其他療法
用于尿道梗阻較重而又不適宜手術(shù)者。激光治療經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)經(jīng)尿道高溫治療體外高強(qiáng)度聚焦超聲，適用于前列腺增生體積較小者。前列腺尿道支架網(wǎng)適用于危重病人。
六 護(hù)理問題
1.睡眠型態(tài)紊亂 與夜尿次數(shù)多有關(guān)
2.潛在并發(fā)癥：感染、出血
3.疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)
4.生活自理缺陷 與術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，不能下床活動有關(guān)
5 知識缺乏 與缺乏前列腺增生的治療、護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的知識有關(guān)
六 護(hù)理措施
一 術(shù)前護(hù)理
1.每日詢問病人的排尿情況，囑病人食用粗纖維易消化實務(wù)，以防便秘;忌飲酒及辛辣食物;鼓勵病人多飲水，嚴(yán)禁憋尿，以免誘發(fā)急性尿潴留。如出現(xiàn)嚴(yán)重的排尿困難和急性尿潴留，應(yīng)實行導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿，必要時也可施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。
2.。引流尿液 殘余尿量多或有尿潴留致腎功能不良者，應(yīng)留置導(dǎo)尿持續(xù)引流，改善膀胱逼尿肌和腎功能。
3.心理護(hù)理 耐心行病人及家屬解釋各種手術(shù)方法的特點。
二 術(shù)后護(hù)理
1.嚴(yán)密觀察病人意識狀態(tài)及生命體征。病人多為高齡，多患有心血管疾病，由于麻醉和手術(shù)刺激可引起血壓下降或誘發(fā)心腦肺并發(fā)癥，因此應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理。
2.手術(shù)后利用三腔氣囊尿管控制出血，將30～50ml生理鹽水注入氣囊內(nèi)，此水囊放在前列腺窩的上方，導(dǎo)尿管固定在大腿的內(nèi)側(cè)并稍加牽引，需告知病人不可自行移開，直至解除牽引為止。
3.術(shù)后6小時病人無惡心嘔吐，可進(jìn)流質(zhì)飲食，鼓勵多飲水，1～2天后無腹脹即可恢復(fù)正常飲食。
4.維持膀胱沖洗通暢施行turp的病人術(shù)后都有肉眼血尿，隨著時間的延長血尿顏色逐漸變淺，因此，術(shù)后常規(guī)用生理鹽水、持續(xù)膀胱沖洗1～5天，以防血塊堵塞尿管。沖洗速度可根據(jù)尿色而定，色深則快，色淺則慢。若尿色深紅或逐漸加深，說明有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。若引流不暢應(yīng)及時施行高壓沖洗，抽吸血塊，以免造成膀胱充盈膀胱痙攣而加重出血。膀胱沖洗期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄沖洗量和排出量，尿量=排出量-沖洗量。
5.膀胱痙攣的護(hù)理術(shù)后膀胱痙攣課引起陣發(fā)性劇痛誘發(fā)出血。此時應(yīng)矚病人做深呼吸，以放松腹部肌肉張力。術(shù)后留置硬脊膜外麻醉導(dǎo)管，按需定時注射小劑量嗎啡有良好效果。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予解痙藥物。
6.不同手術(shù)方式的護(hù)理
(1)經(jīng)尿道切除術(shù)turp:觀察有無turp綜合癥，原因是術(shù)中大量的沖洗液被吸收使血容量急劇增加，形成稀釋性低鈉血癥，病人可在術(shù)后幾小時內(nèi)出血煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、心力衰竭等。此時應(yīng)減慢輸液速度，給予高滲鹽水利尿劑脫水劑，對癥處理。tur術(shù)后3～5天尿液顏色清澈，即可拔除導(dǎo)尿管。
(2)開放手術(shù)：恥骨后引流管術(shù)后3～4天待引流量很少時拔除;恥骨上前列腺切除術(shù)后5～7天、恥骨后前列腺切除術(shù)后7～9天拔出導(dǎo)尿管;術(shù)后1014天，若排尿通暢拔除膀胱造瘺管，然后用凡士林油紗布填塞瘺口，排尿時用手指壓迫瘺口敷料以防漏尿，一般2～3天愈合。
7.預(yù)防感染
病人留置導(dǎo)尿管加之手術(shù)所致免疫力低下，易發(fā)生尿路感染和生殖道感染，術(shù)后應(yīng)觀察體溫及白細(xì)胞的變化，觀察有無睪丸附睪腫大及疼痛，觀察有無畏寒、發(fā)熱癥狀。早期應(yīng)用抗生素，每日用消毒棉球擦拭尿道外口2次，以免引起泌尿逆行感染。
8.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理前列腺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括：
(1)出血：手術(shù)后最初幾天通常會出現(xiàn)血尿，術(shù)后第1天會和、有鮮血，以后逐漸清澈。出血也可能出現(xiàn)在手術(shù)后6～10天，此時出血的原因可能是組織壞死或用力解大便及久坐所引起。turp術(shù)后3周因感冒、酗酒、刺激及活動量增加致電凝痂皮脫落出血。
(2)血栓和栓塞：鼓勵病人翻身和適當(dāng)?shù)氖┬型炔炕顒?，?dāng)病情允許病人離床活動時，應(yīng)鼓勵病人下床活動，以預(yù)防血栓形成。
(3)膀胱痙攣：前列腺手術(shù)后，膀胱痙攣是經(jīng)常出現(xiàn)的問題。膀胱痙攣可引起陣發(fā)性劇痛、誘發(fā)出血。此時應(yīng)囑病人做深呼吸，以放松腹部肌肉張力;確保沖洗及引流通暢;術(shù)后留置硬脊膜外麻醉導(dǎo)管，按需定時注射小劑量嗎啡有良好效果，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予解痙攣藥。
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