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第二節(jié) 社會保險制度

一、社會保險制度概述

(一)社會保險的特征

1、基本保障性;2、主體特定性;3、國家強(qiáng)制性;4、互助互濟(jì)性;5、待遇差別性;6、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償性;7、社會福利性;8、非營利性。

(二)社會保險與商業(yè)人身保險的區(qū)別

從社會保險的概念和特征看，社會保險與商業(yè)人身保險有共同點(diǎn)，即它們都是以被保險人的生命、健康作為保險標(biāo)的，而且都具有應(yīng)用保險原理的大數(shù)法則，集中眾多人的力量、分散風(fēng)險、抵御風(fēng)險的社會功能;但二者之間也存在著客觀差別，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：

(1)基本屬性不同;(2)保障對象不同;(3)保障水平不同;(4)實(shí)施原則不同;(5)保險受益人不同;(6)保險費(fèi)用負(fù)擔(dān)不同;(7)保險關(guān)系確立的依據(jù)不同;(8)經(jīng)營管理體制不同。

例題：與商業(yè)保險相比，社會保險具有()特點(diǎn)。

A.強(qiáng)制性

B.賠償性

C.福利性

D.營利性

答案：AC

(三)我國社會保險制度的建立與現(xiàn)狀

我國社會保險制度的建立始于20世紀(jì)50年代。

(四)我國社會保險的模式、結(jié)構(gòu)和項目

1、社會保險的模式;縱觀世界各國，社會保險的模式主要有以下幾種：

(1)“傳統(tǒng)型”社會保險模式。這種模式為德國首創(chuàng)，社會保險費(fèi)用由個人、單位和政府三方負(fù)擔(dān)或兩方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)一由國家專門機(jī)構(gòu)管理。

(2)“福利國家型”社會保險模式。這是在英國的皮古、凱恩斯和貝弗里奇經(jīng)濟(jì)理論基礎(chǔ)上建構(gòu)起來的一種以國家為主的全民保險模式。

(3)“國家保障型”社會保險模式這是前蘇聯(lián)、前東歐社會主義國家實(shí)行的與計劃經(jīng)濟(jì)體制相配套的社會保險模式。其主要特點(diǎn)是，社會保險完全由國家包辦，社會保險費(fèi)用全部由國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)，個人不交納。我國傳統(tǒng)的社會保險制度也屬于這種模式：

(4)“個人儲蓄型”社會保險模式;在新加坡、印度尼西亞、馬來西亞等東南亞的一些國家和地區(qū)，實(shí)行以個人(家庭)儲蓄為主的社會保險制度。

(5)“雇主責(zé)任型”社會保險模式。其特點(diǎn)是雇主對其雇員的特定保險事故

負(fù)全部責(zé)任，即保險基金全部由雇主負(fù)擔(dān)，許多國家的工傷保險采用此模式。

2、社會保險的結(jié)構(gòu)

我國現(xiàn)行的社會保險結(jié)構(gòu)劃分為：(1)國家基本保險;(2)用人單位補(bǔ)充保險;(3)勞動者個人儲蓄保險三個層次。

3、社會保險的項目

我國現(xiàn)行社會保險項目可以依法劃分為五大項：養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險。

提示：《勞動法》第73條規(guī)定：“勞動者在下列情形下，依法享有社會保險待遇：(一)退休;(二)患病、負(fù)傷;(三)因丁傷殘或者患職業(yè)病;(四)失業(yè);(五)生育。勞動者死亡后，其遺屬享受遺屬津貼。”

(五)我國社會保險法律關(guān)系的基本內(nèi)容

1、社會保險當(dāng)事人;社會保險當(dāng)事人包括保險人、投保人、被保險人和受益人。

(1)保險人，又稱承保人，在我國社會保險立法中常稱為社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。保險人的主要職責(zé)有：①保險費(fèi)征繳;②保險待遇給付;③保險基金管理;④日常服務(wù);⑤不得謀利。

(2)被保險人，也稱受保人，是對社會保險標(biāo)的直接享有保險利益的主體，一般指已由用人單位為其投辦或者已由本人投辦社會保險的勞動者。

提示：被保險人法定權(quán)利主要包括：依法領(lǐng)取社會保險金、享受其他社會保險待遇、查詢與本人有關(guān)的社會保險繳費(fèi)記錄、要求保險人提供社會保險咨詢及其他服務(wù)、監(jiān)督保險人和用人單位的社會保險工作、就與本人有關(guān)的社會保險爭議提請仲裁、行政裁決、行政復(fù)議或者提起訴訟。

(3)投保人，也稱要保人，是指為被保險人利益向保險人投辦社會保險的主體，一般指用人單位。在特定情況下，勞動者本人也可以成為投保人。

提示：(1)《社會保險法》第57條規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會保險登記;用人單位的社會保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷社會保險登記。

(2)第58條規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會保險登記。未辦理社會保險登記的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費(fèi)。

(3)第60條規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按足額繳納社會保險費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納社會保險費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

(4)受益人，是基于同被保險人的法定關(guān)系而享有一定保險利益的主體。作

為受益人的人員，一般只限于被保險人法定范圍內(nèi)的親屬，通常限于直系血親和配偶、有時也包括特定條件的旁系血親。

2、社會保險待遇的享受條件

在我國現(xiàn)階段，勞動者或社會成員享受社會保險待遇，一般應(yīng)當(dāng)滿足下列兩項條件：

(1)具備享受社會保險待遇的主體資格。享受社會保險待遇的主體，依照社

會保險法的規(guī)定，必須是相關(guān)社會保險的被保險人或者受益人。

①被保險人?，F(xiàn)階段正在通過改革逐步擴(kuò)大相關(guān)社會保險的被保險人的范圍，目標(biāo)是把各種用人單位、各種用工形式的職工包括在內(nèi)，并在社會經(jīng)濟(jì)條件成熟時擴(kuò)展到職工以外的勞動者。

②受益人。職工親屬可以作為受益人，包括：祖父、父、夫，年滿60歲或完全喪失勞動能力者;祖母、母、妻，未從事有固定報酬工作者;子女(包括遺腹子女、養(yǎng)子女、繼子女、非婚生子女)，弟妹(包括同父異母或同母異父的弟妹)等。

(2)實(shí)際發(fā)生法定的社會保險事故。我國社會保險法對于享受社會保險待遇的法定社會保險事故條件的規(guī)定，主要有三個方面：

①以保險事故作為劃分社會保險險種的法律依據(jù)，勞動者發(fā)生不同的社會保險事故，則享受不同的社會保險待遇;

②發(fā)生的社會保險事故必須屬于社會保險的法定責(zé)任范圍內(nèi)，超出法定保險

責(zé)任范圍不能享受社會保險待遇;

③某些社會保險事故的發(fā)生必須經(jīng)法定程序獲得合法有效的證明，方能依法

享受社會保險待遇，例如，失業(yè)須經(jīng)失業(yè)登記，傷殘須經(jīng)傷殘等級鑒定。

提示：(1)《社會保險法》第41條規(guī)定：職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。

(2)《社會保險法》第13條明確規(guī)定：國有企業(yè)、事業(yè)單位職工參加基本養(yǎng)老保險前，視同繳費(fèi)年限期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本養(yǎng)老保險費(fèi)由政府承擔(dān)?；攫B(yǎng)老保險基金出現(xiàn)支付不足時，政府給予補(bǔ)貼。

3、社會保險待遇的計算依據(jù)

依照我國現(xiàn)行社會保險法律規(guī)范，社會保險待遇的計算依據(jù)，通常包括下列方面：

(1)工資。計算社會保險待遇具體數(shù)額時，依法需要參照的工資標(biāo)準(zhǔn)通常有

三項： ①職工個人月工資; ②本單位平均工資;③社會月平均工資。

(2)工齡。在法律上，作為社會保險待遇計算依據(jù)的工齡，通常主要是指連續(xù)工齡和繳費(fèi)工齡。

(3)繳費(fèi)數(shù)額或年限。

(4)勞動者的特殊貢獻(xiàn)。

(5)國家經(jīng)濟(jì)、社會政策。

(六)我國社會保險基金的籌集與管理

1、社會保險基金的籌集

(1)社會保險基金的籌集來源。社會保險基金只能從法定來源中籌集。歸納言之，其來源有：

①用人單位按本單位工資總額的一定百分比定期繳納社會保險費(fèi);②勞動者按本人工資額的一定百分比或按規(guī)定的數(shù)額定期繳納社會保險費(fèi);③政府財政的補(bǔ)貼;④社會保險基金的增值性收人;⑤社會保險基金所獲得的捐贈和其他收入。

(2)社會保險基金的統(tǒng)籌范圍。社會保險基金的統(tǒng)籌范圍，是社會保險的社會化程度和保障程度的一個重要標(biāo)志。它一般包括：

①用人單位范圍;②勞動者范圍;④險種和待遇項目范圍;④地域范圍。

2、社會保險基金的管理

(1)社會保險基金的存儲支出管理

社會保險基金的法定支出項目一般有： ①按法定項目和標(biāo)準(zhǔn)支付被保險人的社會保險金和其他社會保險待遇; ②按法定方法和比例提取社會保險服務(wù)費(fèi)用和管理費(fèi)用;③在失業(yè)保險基金中依法定標(biāo)準(zhǔn)支出再就業(yè)服務(wù)費(fèi)用;④法定其他支出。

(2)社會保險基金的個人賬戶管理

對用人單位和勞動者繳納的社會保險費(fèi)，在建立統(tǒng)籌基金的同時建立勞動者個人賬戶，個人賬戶及其儲存額隨勞動者的就業(yè)轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移。在勞動者死亡時，有的險種(如養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險)的個人賬戶余額，可由其供養(yǎng)親屬或其他法定繼承人依法繼承。

提示：(1)《社會保險法》第14條規(guī)定：個人賬戶不得提前支取，記賬利率不得低于銀行定期存款利率，免征利息稅;個人死亡的，個人賬戶余額可以繼承。

(2)第19條規(guī)定，個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本養(yǎng)老保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計計算;個人達(dá)到法定退休年齡時，基本養(yǎng)老金分段計算、統(tǒng)一支付。

(3)對社會保險基金的監(jiān)督檢查

各級人民代表大會常務(wù)委員、財政部門、審計機(jī)關(guān)、社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況有監(jiān)督檢查的權(quán)利。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

①查閱、記錄、復(fù)制與社會保險基金收支、管理和投資運(yùn)營相關(guān)的資料，對

可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存;②詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料;③對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

二、養(yǎng)老保險制度

(一)養(yǎng)老保險的概念和特征

1、養(yǎng)老保險的概念

(1)養(yǎng)老保險是在法定范圍內(nèi)的老年人完全或基本退出社會勞動生活后才自動發(fā)生作用的。

(2)養(yǎng)老保險的目的是為保障老年人的基本生活需求，為其提供穩(wěn)定可靠的生活來源。

(3)養(yǎng)老保險是以社會保險為運(yùn)行手段來達(dá)到其保障目的。

提示：現(xiàn)階段，我國勞動者的養(yǎng)老保險主要有三種形式：(1)退休;(2)離休;(3)退職。

2、養(yǎng)老保險的特征

養(yǎng)老保險是世界各國較普遍實(shí)行的一種社會保障制度。一般認(rèn)為，養(yǎng)老保險具有下列方面的特征：(1)補(bǔ)償性;(2)廣泛性;(3)必然性;(4)互濟(jì)性;(5)強(qiáng)制性。

(二)我國養(yǎng)老保險制度的建立與現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，我國養(yǎng)老保險制度體系由企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度、國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度、農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險制度四個部分組成。其中，企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度已經(jīng)較為成熟，國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度正在改革之中，農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度也在試點(diǎn)推廣之中，但城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險制度目前尚無全國統(tǒng)一的制度安排。

(三)我國企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度

當(dāng)前，我國企業(yè)職工養(yǎng)老保險體系，由企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險、個人儲蓄性養(yǎng)老保險三個層次組成。

1、企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度

在我國企 業(yè)職工養(yǎng)老保險多層次體系中，基本養(yǎng)老保險可稱為第一層次，也是最高層次的養(yǎng)老保險。

(1)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險待遇的享受條件。

①企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度的適用范圍。

城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)以及其他城鎮(zhèn)企業(yè)職工和無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本養(yǎng)老保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，都可以參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險;實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位職工，也可參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險。

②企業(yè)職工的法定退休、退職條件。10

我國企業(yè)職工的法定退休年齡是男年滿60周歲，女工人年滿50周歲，女干部年滿55周歲。從事井下、高溫、高空，特別繁重體力勞動或其他有害身體健康工作的，退休年齡男年滿55周歲，女年滿45周歲，因病或非因工致殘，由醫(yī)院證明并經(jīng)勞動鑒定委員會確認(rèn)完全喪失勞動能力的，退休年齡為男年滿50周歲，女年滿45周歲。

③享受基本養(yǎng)老保險待遇的繳費(fèi)年限。

新規(guī)定實(shí)施(1998年)以后參加工作的職工，退休時繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)的年限應(yīng)累計滿15年;新規(guī)定實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休的職工，繳費(fèi)年限應(yīng)累計滿10年以上。

提示：參加基本養(yǎng)老保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)滿15年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。參加基本養(yǎng)老保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)不足15年的，可以繳費(fèi)至滿15年，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金;也可以轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或者城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，按照國務(wù)院規(guī)定享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險待遇。

(2)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險待遇的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。

①企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險待遇的內(nèi)容。

依照我國現(xiàn)行規(guī)定，企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險待遇內(nèi)容包括：第一，養(yǎng)老金，也稱退休金或退職生活費(fèi);第二，醫(yī)療待遇，退休、退職職工領(lǐng)取退休金、退職生活費(fèi)期間，依法可享受醫(yī)療補(bǔ)助，其醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)與在職職工相同;第三，死亡待遇，退休、退職職工死亡時，其家屬有權(quán)依法領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助和撫恤金，其待遇標(biāo)準(zhǔn)與在職職工相同;第四，其他待遇，包括退休、退職職工的異地安家補(bǔ)助費(fèi)、異地安置車旅費(fèi)、住房補(bǔ)貼、冬季取暖補(bǔ)貼等，均按相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

②企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險待遇的標(biāo)準(zhǔn)。

提示：(1)我國企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度引入了“老人”、“中人”、“新人”三個新概念。以1998年統(tǒng)一基本養(yǎng)老保險制度為界，在此前已退休的職工稱為“老人”;在此前參加工作、此后退休的，稱為“中人”;在此后參加工作的，稱為“新人”。

(3)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金的籌集和管理。

①城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員參加基本養(yǎng)老保險的繳費(fèi)基數(shù)為當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY，繳費(fèi)比例為20%。其中8%記入個人賬戶，退休后按企業(yè)職工基本養(yǎng)老金計發(fā)辦法計發(fā)基本養(yǎng)老金。

②個人賬戶養(yǎng)老基金完全由個人繳費(fèi)形成。原來職工個人賬戶由個人繳納部分(繳費(fèi)工資的8%)和單位繳納的一部分(繳費(fèi)工資的3%)共同組成，形成繳費(fèi)工資的11%的規(guī)模，現(xiàn)在改為個人賬戶完全由個人繳費(fèi)形成，個人賬戶規(guī)模定為8%。

③個人賬戶儲存額只能用于職工養(yǎng)老，不得提前支取。職工調(diào)動時，個人賬戶全部隨同轉(zhuǎn)移。職工或退休人員死亡，個人賬戶中的個人繳費(fèi)部分可以繼承。

提示：我國企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金實(shí)行收支兩條線管理。要求保證專款專用，全部用于職工養(yǎng)老保險，嚴(yán)禁擠占挪用和揮霍浪費(fèi)?；鸾Y(jié)余額，除預(yù)留相當(dāng)于2個月的支付費(fèi)用外，應(yīng)全部購買國家債券和存人專戶，嚴(yán)格禁止投入其他金融和經(jīng)營性事業(yè)。

2、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險

企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險由勞動保障部門管理，單位實(shí)行補(bǔ)充養(yǎng)老保險，應(yīng)選擇經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定的機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險的資金籌集方式有現(xiàn)收現(xiàn)付制、部分積累制和完全積累制三種。企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險費(fèi)可由企業(yè)完全承擔(dān)，或由企業(yè)和員工雙方共同承擔(dān)，承擔(dān)比例由勞資雙方協(xié)議確定。

3、個人儲蓄性養(yǎng)老保險

職工個人儲蓄性養(yǎng)老保險是我國多層次養(yǎng)老保險體系的一個組成部分，是由職工自愿參加、自愿選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一種補(bǔ)充保險形式。

(四)我國機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度

1、公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的工作人員養(yǎng)老保險的辦法由國務(wù)院規(guī)定。

2、事業(yè)單位職工參加基本養(yǎng)老保險前，視同繳費(fèi)年限期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本養(yǎng)老保險費(fèi)由政府承擔(dān)?；攫B(yǎng)老保險基金出現(xiàn)支付不足時，政府給予補(bǔ)貼。

(五)我國農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度

1、新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險實(shí)行個人繳費(fèi)、集體補(bǔ)助和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。

2、新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險待遇由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成。

3、關(guān)于養(yǎng)老金待遇領(lǐng)取條件：年滿60周歲、未享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇的農(nóng)村有戶籍的老年人，可以按月領(lǐng)取養(yǎng)老金。新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度實(shí)施時，已經(jīng)年滿60周歲、未享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇的，不用繳費(fèi)，可以按月領(lǐng)取基礎(chǔ)養(yǎng)老金，但其符合參保條件的子女應(yīng)當(dāng)參保繳費(fèi);距領(lǐng)取年齡不足15年，應(yīng)按年繳費(fèi)，也允許補(bǔ)繳，累計繳費(fèi)不超過15年;距離領(lǐng)取年齡超過15年的，應(yīng)按年繳費(fèi)，累計繳費(fèi)不少于15年。

三、醫(yī)療保險制度

(一)醫(yī)療保險的概念與特征

醫(yī)療保險作為社會保險的重要項目之一，一方面具有社會保險的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會性等基本特征;另一方面也具有下列不同于其他社會保險項目的法律特征：(1)保險目的的專一性;(2)保險風(fēng)險的必然性;(3)保險保障的均等性;(4)保險待遇的福利性。

(二)我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施原則

(1)基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);(2)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理;(3)基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);(4)基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。

2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的享受條件

(1)職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

(2)我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位，也就是說城鎮(zhèn)企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè))等。

提示：我國城鎮(zhèn)職工在單位加入基本醫(yī)療保險制度后，依法都可享受基本醫(yī)療保險待遇。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇內(nèi)容

(1) 城鎮(zhèn)職工參保后，依法可享受的基本醫(yī)療保險待遇，包括醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

提示：對于參保職工的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，有關(guān)部門要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

(2)特殊人員的醫(yī)療保險待遇。①離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。②二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。③退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的支付

(1)符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

(2)下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;(四)在境外就醫(yī)的。

(3)醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

5、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集和管理

(1)基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。

(2)國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。

(3)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和個人賬戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計人個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分：①一部分用于建立統(tǒng)籌基金;②一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右。

(4)基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：

當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存人社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

(四)我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收人家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別

(1)適用的人群不同;(2)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來源不同;(3)待遇標(biāo)準(zhǔn)不同;(4)繳費(fèi)要求不同。

3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施政策

(1)試點(diǎn)工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平;(2)堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿;(3)明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實(shí)行屬地管理;(4)堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。

4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的享受條件

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，依法享受基本醫(yī)療保險待遇。

5、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇內(nèi)容

現(xiàn)階段，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇內(nèi)容，主要是兩項：醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)。

6、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集和管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。

(五)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

1、從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。

2、2006年1月10日，國家衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部、食品藥品監(jiān)管局、中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，提出：“科學(xué)制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案。方案的制定和調(diào)整要掌握以下原則：

(1)要在建立風(fēng)險基金的基礎(chǔ)上，堅持做到合作醫(yī)療基金收支平衡，略有結(jié)余;

(2)新增中央和地方財政補(bǔ)助資金應(yīng)主要用于大病統(tǒng)籌基金，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，提高合作醫(yī)療的補(bǔ)助水平;(3)補(bǔ)償方案要統(tǒng)籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過大;(4)補(bǔ)償方案的調(diào)整應(yīng)從新的年度實(shí)行，以保持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。

四、工傷保險制度

(一)工傷保險的概念和特征

1、工傷保險的概念

工傷保險，又稱職業(yè)傷害賠償保險，是指職工因工而致傷、病、殘、死亡.依法獲得經(jīng)濟(jì)賠償和物質(zhì)幫助的一種社會保險制度。工傷保險的特征：

(1)工傷保險是基于對工傷職工的賠償責(zé)任而設(shè)立的一種社會保險制度。

(2)工傷保險對象的范圍包括全體職工。

(3)工傷保險實(shí)行無過錯責(zé)任原則。

(4)工傷保險不同于養(yǎng)老保險等其他社會保險險種，勞動者不繳納保險費(fèi)，

全部費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)(工傷保險的投保人為用人單位)。

(5)工傷保險待遇相對優(yōu)厚，標(biāo)準(zhǔn)較高，但因工傷事故的不同而有所差別。(二)享受工傷保險待遇的條件

1、工傷保險的適用范圍

工傷保險的適用范圍包括中國境內(nèi)各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶以及這些用人單位的全部職工或者雇工。各類企業(yè)包括國有企業(yè)、私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、中外合資、合作企業(yè)、外商獨(dú)資企業(yè)等。

提示：凡是與用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工，用人單位必須及時為他們辦理參加工傷保險的手續(xù)。用人單位注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地不在同一統(tǒng)籌地區(qū)的，原則上在注冊地參加工傷保險。未在注冊地參加工傷保險的，在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷保險

2、工傷的范圍

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：(`1)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;(2)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;(3)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;(4)患職業(yè)病的;(5)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;(6)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的。

3、職工有下列情形之一的，視同工傷：(1)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;(2)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的;(3)職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

4、《工傷保險條例》第16條規(guī)定：職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：(1)因犯罪或者違反治安管理傷亡的;(2)醉酒導(dǎo)致傷亡的;(3)自殘或者自殺的。

提示：《社會保險法》第37條規(guī)定：職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的，不認(rèn)定為工傷：(1)故意犯罪;(2)醉酒或者吸毒;(3)自殘或者自殺;(4)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

例題1：根據(jù)我國法律規(guī)定，視同工傷的情形是()。

A.在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡

B.患職業(yè)病

C.在上班途中受到機(jī)動車事故傷害

D.在工作時間和工作場所內(nèi)自殘

答案：A

例題2：職工應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為工傷的情形是()。

A.在上班路上被違法闖紅燈的機(jī)車撞傷

B.于下班后的半小時在車間內(nèi)收拾機(jī)床時受傷

C.因公外出期間，因個人原因與他人互毆致傷

D.因長期工作而患職業(yè)病

答案：BD

3、職業(yè)病的概念和范圍

職業(yè)病主要是指條例覆蓋范圍內(nèi)的所有用人單位的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。

4、工傷認(rèn)定的程序

(1)單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

(2)用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

(3)用人單位未按規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

(4)提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：①工傷認(rèn)定申請表;②與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料;③醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);④工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

提示：(1)工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。

(2)勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)做出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其直系親屬和所在單位。

5、勞動能力鑒定

(1)勞動能力鑒定的標(biāo)準(zhǔn)。工傷鑒定的國家標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)共分十級，其中，符合標(biāo)準(zhǔn)一至四級的為全部喪失勞動能力，五至六級的為大部分喪失勞動能力，七至十級的為部分喪失勞動能力。10

(2)勞動能力鑒定的程序。

①勞動能力鑒定由用人單位或者工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請。

②勞動能力鑒定由設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會做出;對該鑒定結(jié)論不服的，可以在收到鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會做出的勞動能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。

③在勞動能力鑒定結(jié)論做出之日起1年后，工傷職工或其直系親屬、其所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為殘情發(fā)生變化，向勞動能力鑒定委員會提出復(fù)查鑒定申請，勞動能力鑒定委員會依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行鑒定，做出勞動能力鑒定結(jié)論。

(四)工傷保險待遇的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和停止

1、工傷醫(yī)療期間待遇

(1)醫(yī)療待遇。職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi);經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費(fèi)用由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報銷。

(2)停工留薪待遇。停工留薪期一般不超過12個月，傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

2、工傷致殘待遇

生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%，或者30%。

(1)因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的工傷待遇。①一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資;②從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的’75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額;③工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。

(2)因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的工傷待遇。

①從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;②保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。

提示：難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為本人工資的’70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費(fèi)。

(3)因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的工傷待遇。

①從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資;②勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

3、因工死亡待遇

(1)根據(jù)《工傷保險條例》第37條的有關(guān)規(guī)定，職工因工死亡，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：

①喪葬補(bǔ)助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;②供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務(wù)院勞動保障行政部門規(guī)定;③一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。10

(2)根據(jù)《工傷保險條例》第39條的有關(guān)規(guī)定，職工因公外出期間因意外事故下落不明的，從事故發(fā)生當(dāng)月起3個月內(nèi)工資照發(fā)，從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。生活有困難的，可以預(yù)支一次性工亡補(bǔ)助金的50%。職工經(jīng)人民法院宣告死亡的，按照職工因工死亡的規(guī)定處理。10

4、工傷保險待遇的支付

(1)因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付：(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi);(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用;(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);(六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;(七)終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金;(九)勞動能力鑒定費(fèi)。

(2)因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：(一)治療工傷期間的工資福利;(二)五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;(三)終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

(3)職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照《社會保險法》第63條的規(guī)定追償。

(4)由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

5、工傷保險待遇的停止

《社會保險法》43條規(guī)定：“工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：(一)喪失享受待遇條件的;(二)拒不接受勞動能力鑒定的;(三)拒絕治療的。

(五)工傷保險基金的籌集和管理

1、職工應(yīng)當(dāng)參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費(fèi)，職工不繳納工傷保險費(fèi)。

2、國家根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度確定行業(yè)的差別費(fèi)率，并根據(jù)使用工傷保險基金、工傷發(fā)生率等情況在每個行業(yè)內(nèi)確定費(fèi)率檔次。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位使用工傷保險基金、工傷發(fā)生率和所屬行業(yè)費(fèi)率檔次等情況，確定用人單位繳費(fèi)費(fèi)率。目前，全國各行業(yè)工傷保險的費(fèi)率幅度為0.5%～2.0%，原則上控制在1%左右。

(2010年案例分析題)

某公司職工甲，2005年1月因公外出期間遭遇地震下落不明，后被人民法院宣告死亡。2005年7月勞動保障行政部門認(rèn)定甲為工傷?，F(xiàn)查明：甲已經(jīng)離異，無子女，也無兄弟姐妹，家中只有一位老母親，現(xiàn)年82歲，再無其他親屬。甲死后，其母親成為孤寡老人。甲生前工資為2000元/月，甲所在公司2005年度職工月平均工資為1500元/月。當(dāng)?shù)?004年度職工月平均工資為1000元/月，2005年度職工月平均工資為1200元/月，當(dāng)?shù)厥∪嗣裾?guī)定的一次性死亡補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)為60個月。

1、從遭遇地震當(dāng)月起，甲所在公司在( )內(nèi)應(yīng)當(dāng)照發(fā)甲的工資，

A、3個月

B、6個月

C、9個月

D、1年

答案：A

解析：本題考查的考點(diǎn)是工傷保險中的因公死亡待遇?！豆ｋU條例》第39條的有關(guān)規(guī)定，職工因工外出期間因意外事故下落不明的，從事故發(fā)生當(dāng)月起3個月內(nèi)工資照發(fā)，從第4個月起停發(fā)工資。

2、甲的母親可以領(lǐng)取的撫恤金為每月( )元。

A、800

B、600

C、500

D、400

答案：A

解析：本題考查的考點(diǎn)是工傷保險。《工傷保險條例》第37條規(guī)定，職丁因工傷亡，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。其中供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。

3.甲的母親可以領(lǐng)取的一次性工亡補(bǔ)助金的金額最高為( )。

A、120000

B、90000

C、72000

D、60000

答案：D

解析：本題考查的考點(diǎn)是工傷保險?！豆ｋU條例》第37條規(guī)定，職工因工傷亡，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會發(fā)展?fàn)顩r規(guī)定，報省、自治區(qū)、直轄市人民政府備案。本案中當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為1000元/月，按照60個月計，應(yīng)當(dāng)發(fā)給工亡補(bǔ)助金共60000元。

4、甲的母親如果生活困難，最高可以預(yù)支一次性工亡補(bǔ)助金的( )。

A、60%

B、50%

C、40%

D、30%

答案：B

解析：本題考查的是工傷保險。根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，因工傷亡職工所供養(yǎng)的親屬如果生活有困難的，可以預(yù)支一次性工亡補(bǔ)助金的50%。

五、失業(yè)保險制度

(一)失業(yè)保險的概念和特征

1、失業(yè)保險的概念

失業(yè)保險，在我國又稱待業(yè)保險，是指國家通過立法強(qiáng)制實(shí)行的，由社會集中建立基金，對因失業(yè)而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質(zhì)幫助，以保障其基本生活并促進(jìn)其再就業(yè)的一種社會保險制度。 失業(yè)保險在具備社會保險的一般特征的同時還具有以下方面的個體特征：

(1)保障對象有特定性;(2)保險待遇水平較低;(3)保險待遇有期限限制;(4)保險功能具有雙重性。失業(yè)保險也被稱為“就業(yè)保險”和“主動式保險”。(二)享受失業(yè)保險待遇的條件

社會成員享受失業(yè)保險待遇的條件為：(1)依法參加失業(yè)保險，所在單位及失業(yè)者本人已經(jīng)繳費(fèi)滿1年;(2)非因本人意愿中斷就業(yè);(3)已經(jīng)辦理失業(yè)登記、并有求職要求。

例題：某國有大型企業(yè)職工甲失業(yè)在家，若甲希望領(lǐng)取失業(yè)保險金，應(yīng)符合的條件包括()。

A.甲按照規(guī)定參加了失業(yè)保險

B.甲非因本人意愿中斷就業(yè)

C.甲已經(jīng)辦理失業(yè)登記，并且有求職要求

D.甲與原所在企業(yè)按照規(guī)定履行失業(yè)保險繳費(fèi)義務(wù)滿半年

答案：ABC

(三)失業(yè)保險待遇的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和給付

1、失業(yè)保險待遇的內(nèi)容

(1)失業(yè)救濟(jì)金。領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的期間按照下述標(biāo)準(zhǔn)確定：失業(yè)前繳納保險費(fèi)滿1年不足5年的，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的期限最長為12個月;繳納保險費(fèi)滿5年不足10年的，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的期限最長為18個月;繳納保險費(fèi)累計達(dá)10年以上的，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的期限最長為24個月。

提示：重新就業(yè)后再失業(yè)的，繳費(fèi)時間重新計算。領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的期限可以與前次失業(yè)應(yīng)領(lǐng)取而未領(lǐng)取的期限合并計算，最長不超過24個月。

(2)醫(yī)療補(bǔ)助金。

(3)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。

(4)參加由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織和扶持的職業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)介紹。

(5)一次性生活補(bǔ)助(僅限于農(nóng)民合同制工人)。農(nóng)民合同制工人連續(xù)工作滿1年，用人單位已經(jīng)繳納了失業(yè)保險費(fèi)的。在勞動合同終止或者提前解除時，可以一次性領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)用。

例題：根據(jù)《失業(yè)保險條例》的規(guī)定，失業(yè)保險基金主要用于( )的支出。

A.失業(yè)人員領(lǐng)取的失業(yè)救濟(jì)金

B.領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的醫(yī)療補(bǔ)助金

C.領(lǐng)取失業(yè)保險金期間繳納的失業(yè)保險費(fèi)

D.領(lǐng)取失業(yè)保險金期間接受職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)介紹的補(bǔ)貼

答案：ABD

2、失業(yè)保險救濟(jì)金的標(biāo)準(zhǔn)

失業(yè)保險金的標(biāo)準(zhǔn)，按照低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、高于城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的水平，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。

提示：《社會保險法》第47條只規(guī)定：失業(yè)保險金的標(biāo)準(zhǔn)，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定，不得低于城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)。

3、失業(yè)保險待遇的給付

失業(yè)保險待遇的給付分為：貨幣給付和非貨幣給付。

4、停止享受失業(yè)保險待遇的法定情形

根據(jù)《失業(yè)保險條例》第15條的規(guī)定，失業(yè)者具備下述條件之一的，停止享受失業(yè)保險待遇：(1)重新就業(yè)的;(2)應(yīng)征服兵役的;(3)移居境外的;(4)享受基本養(yǎng)老保險待遇的;(5)被判刑或者收監(jiān)執(zhí)行的;(6)無正當(dāng)理由拒絕接受政府就業(yè)服務(wù)部門介紹就業(yè)的。

提示：《社會保險法》第51條中規(guī)定：“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間有下列情形之一的，停止領(lǐng)取失業(yè)保險金，并同時停止享受其他失業(yè)保險待遇：(一)重新就業(yè)的;(二)應(yīng)征服兵役的;(三)移居境外的;(四)享受基本養(yǎng)老保險待遇的;(五)無正當(dāng)理由，拒不接受當(dāng)?shù)厝嗣裾付ú块T或者機(jī)構(gòu)介紹的適當(dāng)工作或者提供的培訓(xùn)的。

(五)失業(yè)保險基金的籌集和管理

1、我國失業(yè)保險基金的來源主要包括下述項目：(1)用人單位和職工繳納的失業(yè)保險費(fèi);(2)失業(yè)保險基金的利息;(3)財政補(bǔ)貼;(4)依法納入失業(yè)保險基金的其他資金，如按規(guī)定加收的滯納金等。

2、城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位按照本單位工資總額的2%繳納失業(yè)保險費(fèi)。城鎮(zhèn)企業(yè)

事業(yè)單位職工按照本人工資的l%繳納失業(yè)保險費(fèi)。城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位招用的農(nóng)民合同制工人不繳納失業(yè)保險費(fèi)。”

六、生育保險制度

(一)生育保險的概念和特征

1、生育保險的概念

生育保險，是指國家通過立法規(guī)定，在勞動者因生育子女而導(dǎo)致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。我國生育保險具有以下特點(diǎn)：

(1)生育保險的享受對象主要是參保職工以及參保職工的未就業(yè)配偶。

(2)生育保險的享受對象必須是合法婚姻者。

(3)生育保險的合法享受對象，無論其妊娠結(jié)果如何，均可以按照規(guī)定得到

補(bǔ)償。

(4)生育期間的醫(yī)療服務(wù)主要以保健、咨詢、檢查為主，與醫(yī)療保險提供的

醫(yī)療服務(wù)以治療為主有所不同。

(5)產(chǎn)假有固定要求。產(chǎn)假根據(jù)生育期安排，分產(chǎn)前假期和產(chǎn)后假期。

提示：我國規(guī)定的正常產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前假期為15天，產(chǎn)后假期為

75天。

(6)生育保險待遇有一定的福利色彩。

(7)職工個人不繳納生育保險費(fèi)，而是由參保單位按照其工資總額的一定比

例繳納。

(二)生育保險與醫(yī)療保險的聯(lián)系和區(qū)別

1、生育保險待遇的享受對象為參保職工以及參保職工的未就業(yè)配偶，而醫(yī)療保險待遇享受的對象是全體職工。

2、生育保險的享受時間是育齡女職工，女職工一生基本只享受一次生育保險待遇，極少享受兩次以上。醫(yī)療保險沒有年齡的限制，無論哪一個年齡段都可能發(fā)生，在享受次數(shù)上也沒有限制。

3、生育保險享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以生育保健和孕期檢測為主。正常

的分娩無需進(jìn)行治療，只要求定期對產(chǎn)婦進(jìn)行身體檢查，以及對產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護(hù)，以保證正常分娩。而醫(yī)療保險享受者主要目的是進(jìn)行治療，以及必要的檢查、藥物、理療和手術(shù)等方面的醫(yī)療手段的實(shí)現(xiàn)，以達(dá)到患者痊愈，早日走向工作崗位的目的。

4、生育假期的享受期限，國家有明確規(guī)定。如正常產(chǎn)假為90天，并且嚴(yán)

格規(guī)定產(chǎn)前假為15天。醫(yī)療保險對享受者的假期沒有時間限制，一般以病愈為期限。

5、生育保險的待遇保障標(biāo)準(zhǔn)一般高于醫(yī)療保險待遇。

(三)生育保險待遇的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和給付

1、生育醫(yī)療費(fèi)用

(1)《社會保險法》第55條規(guī)定：“生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項：(一)生育的醫(yī)療費(fèi)用;(二)計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;((三)法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費(fèi)用。

(2)醫(yī)療費(fèi)包括檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)。因生育引起疾病的費(fèi)用也由生育保險基金支付。

(3)職工因響應(yīng)國家計劃生育政策而實(shí)行的避孕、節(jié)育手術(shù)費(fèi)用，亦由生育保險基金支付，包括放置(取出)子宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等。

2、生育津貼

《社會保險法》第56條規(guī)定：“職工有下列情形之一的，可以按照國家規(guī)定享受生育津貼： (一)女職工生育享受產(chǎn)假;(二)享受計劃生育手術(shù)休假;(三)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。

(四)生育保險基金的籌集和管理

1、我國企業(yè)職工生育保險基金的籌資原則是“以支定收，收支基本平衡”。企業(yè)按照職工工資總額的一定比例向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納生育保險費(fèi)，建立生育保險基金。

2、生育保險費(fèi)的提取比例由當(dāng)?shù)厝嗣裾鶕?jù)計劃內(nèi)生育人數(shù)和生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)等項費(fèi)用確定，并可根據(jù)費(fèi)用支出情況適時調(diào)整，但最高不得超過企業(yè)職工工資總額的1%。

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