答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 C

【答案解析】 護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)時(shí)可采用PIO格式進(jìn)行記錄：

P(problem)：病人的健康問(wèn)題。

I(intervention)：針對(duì)病人的健康問(wèn)題所采取的護(hù)理措施。

O(outcome)：護(hù)理后的效果。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

2、

【正確答案】 A

【答案解析】 護(hù)理程序分為五個(gè)步驟，即護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。評(píng)估是護(hù)理程序的開(kāi)始，是護(hù)士通過(guò)與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對(duì)象的資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)的過(guò)程。評(píng)估的準(zhǔn)確與否直接影響護(hù)理診斷的確定、護(hù)理計(jì)劃的制訂和實(shí)施，影響護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^(guò)程中，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行隨時(shí)評(píng)估，以便及時(shí)確定病情進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。因此，評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程之中。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

3、

【正確答案】 D

【答案解析】 護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過(guò)程，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的工作方法和思想方法。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

4、

【正確答案】 D

【答案解析】 只有血壓是器械測(cè)量出來(lái)的結(jié)果，其余選項(xiàng)都是患者主訴的。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

5、

【正確答案】 A

【答案解析】 資料的來(lái)源：

(1)直接來(lái)源：健康資料的直接來(lái)源是病人本人。通過(guò)病人的主訴、對(duì)病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來(lái)源：

①病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

②其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。

③目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

④醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

6、

【正確答案】 E

【答案解析】 一般不需了解患者家庭成員的生活方式。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

7、

【正確答案】 A

【答案解析】 收集資料的方法除了交談還有觀察、護(hù)理體格檢查、查閱病歷等。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

二、A2

1、

【正確答案】 A

【答案解析】 新入院的患者(含發(fā)熱和不發(fā)熱)常規(guī)測(cè)量生命體征，每天4次，連續(xù)觀察3天。3天后，體溫正常者改為每天1次;發(fā)熱者根據(jù)病情可繼續(xù)密切觀察。此工作屬基礎(chǔ)護(hù)理的內(nèi)容。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

2、

【正確答案】 D

【答案解析】 根據(jù)題干可知，患者因中暑導(dǎo)致休克，此時(shí)首要的護(hù)理診斷是體液不足。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

3、

【正確答案】 A

【答案解析】 (1)視覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)視覺(jué)觀察病人的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動(dòng)能力等。

(2)觸覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

(3)聽(tīng)覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時(shí)的語(yǔ)調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽(tīng)診器聽(tīng)診心音、腸鳴音及血管雜音等。

(4)嗅覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來(lái)自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

入院評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者呈二尖瓣面容，收集此資料的方法屬于視覺(jué)觀察法。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

4、

【正確答案】 B

【答案解析】 護(hù)理計(jì)劃排列順序：

1)首優(yōu)問(wèn)題：直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即采取行動(dòng)的問(wèn)題。

2)中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問(wèn)題。

3)次優(yōu)問(wèn)題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問(wèn)題，在護(hù)理過(guò)程中，可稍后解決。

患者持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，所以排在首位的護(hù)理診斷是胸痛。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

5、

【正確答案】 A

【答案解析】 資料的類型：根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺(jué)的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽(tīng)到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過(guò)與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

(2)客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0℃等。選項(xiàng)中B是主觀資料。

而頭痛頭暈屬于護(hù)理對(duì)象的感覺(jué)，應(yīng)歸為主觀資料。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

6、

【正確答案】 B

【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的護(hù)理問(wèn)題，但目前最主要的問(wèn)題是焦慮和疼痛，患者精神緊張會(huì)影響他對(duì)疼痛的感知，強(qiáng)化疼痛的感覺(jué)，因此應(yīng)首先解決患者的焦慮問(wèn)題，使患者情緒穩(wěn)定下來(lái)，疼痛也能在一定程度上得到緩解。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

7、

【正確答案】 B

【答案解析】 氣體交換受損與呼吸困難有關(guān)。而體溫過(guò)高與肺部炎癥有關(guān)。

兩者放在首位的護(hù)理診斷是氣體交換受損，呼吸困難容易發(fā)生窒息，最危險(xiǎn)。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

8、

【正確答案】 C

【答案解析】 觀察：觀察是護(hù)士臨床實(shí)踐中，利用感官或借助簡(jiǎn)單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，病人一入院就意味著觀察的開(kāi)始，一位有能力的護(hù)士必須隨時(shí)進(jìn)行觀察，并能敏銳地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：

1)視覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)視覺(jué)觀察病人的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動(dòng)能力等。

2)觸覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

3)聽(tīng)覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時(shí)的語(yǔ)調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽(tīng)診器聽(tīng)診心音、腸鳴音及血管雜音等。

4)嗅覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來(lái)自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

其中通過(guò)觸覺(jué)觀察獲得的資料是脈搏的節(jié)律。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

9、

【正確答案】 E

【答案解析】 資料的來(lái)源

(1)直接來(lái)源：健康資料的直接來(lái)源是病人本人。通過(guò)病人的主訴、對(duì)病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來(lái)源：

①病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

②其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。

③目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

④醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

患兒平時(shí)由保姆照顧，此時(shí)收集資料的主要來(lái)源是指患兒保姆。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

10、

【正確答案】 B

【答案解析】 資料的來(lái)源

(1)直接來(lái)源：健康資料的直接來(lái)源是病人本人。通過(guò)病人的主訴、對(duì)病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來(lái)源：

①病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

②其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。

③目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

④醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

患者意識(shí)清醒，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，此時(shí)收集資料的直接來(lái)源是指患者自己。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

11、

【正確答案】 E

【答案解析】 患者近期便血頻繁，身體虛弱。其主要護(hù)理診斷是體液不足：與便血丟失體液有關(guān)。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

三、A3/A4

1、

【正確答案】 A

【答案解析】 女?huà)肽虻蓝?，尿道外口暴露，接近肛門(mén)，易感染，嬰兒會(huì)陰部的護(hù)理對(duì)預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染很重要。所以在評(píng)估時(shí)要仔細(xì)了解衛(wèi)生習(xí)慣。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 C

【答案解析】 女?huà)肽虻蓝蹋虻劳饪诒┞?，接近肛門(mén)，易感染，因此要做好嬰兒會(huì)陰部的護(hù)理。多喝水并不能減少排尿時(shí)的不適。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

2、

【正確答案】 D

【答案解析】 嗅覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來(lái)自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

“呼出氣體呈爛蘋(píng)果味”很明顯，屬于聞到的氣味，所以應(yīng)該選擇嗅覺(jué)觀察法。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 C

【答案解析】 糖尿病患者的護(hù)理問(wèn)題有：

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量或低于機(jī)體需要量　與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)

2.有感染的危險(xiǎn)　與營(yíng)養(yǎng)不良及微循環(huán)障礙有關(guān)

3.焦慮　與血糖控制不佳及長(zhǎng)期治療加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)

4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)熱量計(jì)算、飲食換算、運(yùn)動(dòng)鍛煉方式、病情監(jiān)測(cè)、治療方法、低血糖癥和并發(fā)癥的防護(hù)等方面的知識(shí)

5.潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)，酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷

患者出院后仍需檢測(cè)血糖，此時(shí)患者認(rèn)為不需要檢測(cè)血糖，屬于知識(shí)缺乏。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

3、

【正確答案】 D

【答案解析】 主觀資料即護(hù)理對(duì)象的主訴，是其對(duì)經(jīng)歷、感覺(jué)、思考及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的訴說(shuō)。

客觀資料是護(hù)士通過(guò)觀察、體檢或借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。

所以此題選擇D。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

【正確答案】 E

【答案解析】 首先解決的問(wèn)題指直接威脅護(hù)理對(duì)象生命、需要立即采取行動(dòng)的問(wèn)題。

【該題針對(duì)“第一節(jié)-護(hù)理程序”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

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