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第三節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥

大綱要求：

重點(diǎn)與難點(diǎn)：

不同孕期的用藥特點(diǎn)

妊娠期婦女禁用藥物的常見品種

哺乳期婦女禁用藥物

知識點(diǎn)一、妊娠期婦女用藥

（一）藥物對孕婦的影響（記住藥物對孕婦影響的實(shí)例）
妊早期（妊娠初始3個月）——是胚胎器官和臟器的分化期，易受藥物的影響引起胎兒畸形。如▲雌激素、孕激素等常可致胎兒性發(fā)育異常，▲甲氨蝶呤可致顱骨和面部畸形、腭裂等。

妊娠后期——應(yīng)用▲依托紅霉素——引起肝毒性、阻塞性黃疸并發(fā)癥的可能性增加。▲服用阿司匹林——可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血。▲過量服用含咖啡因的飲料——可使孕婦不安、心跳加快、失眠，甚至厭食。此外，婦女在妊娠期對▲瀉藥、利尿藥和刺激性較強(qiáng)的藥物比較敏感——可能引起早產(chǎn)或流產(chǎn)，應(yīng)注意。

（二）藥物對妊娠的危險性分級（了解）

（三）不同孕期用藥特點(diǎn)（技巧性記憶總結(jié)處）
1.細(xì)胞增殖早期（受精后至18d左右）
此階段胚胎的所有細(xì)胞尚未進(jìn)行分化，細(xì)胞的功能活力也相等，對藥物無選擇性中毒的表現(xiàn)。因此，受精后半個月以內(nèi)，幾乎見不到藥物的致畸作用。（▲前兩周不致畸）

器官發(fā)生期（▲受精后3周至3個月,易致畸）
器官發(fā)生期為藥物致畸的敏感期。藥物對胎兒的致畸作用可表現(xiàn)為形態(tài)，也可表現(xiàn)為功能。在敏感期藥物的致畸作用與器官形成的順序也有關(guān)系：

妊娠3～5周，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腸、骨骼及肌肉等均處于分化期，致畸藥物在此期間可影響上述器官或系統(tǒng)；（▲3～5周大腦、內(nèi)臟和肌肉）
在妊娠34～39d期間，可致無肢胎兒；（▲第6周沒有胳膊沒有腿）
在43～47d，可致胎兒拇指發(fā)育不全及肛門直腸狹窄。（▲第7周拇指殘、直腸窄）

2.胎兒形成期（妊娠3個月至足月）
為胎兒發(fā)育的最后階段，器官形成過程已大體完成，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)可因有害藥物致畸外，其他器官一般不致畸。（▲3個月后，僅有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)可致畸）

（四）藥物對胚胎及胎兒的不良影響（記住典型實(shí)例）
1.畸形（記?。?/span>
妊娠早期（即妊娠初始3個月）是胚胎器官和臟器的分化時期，最易受外來藥物的影響引起胎兒畸形。

▲沙立度胺（反應(yīng)停）：海豹兒，胎兒肢體、耳、內(nèi)臟畸形；
▲雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎兒性發(fā)育異常；
▲葉酸拮抗劑（如甲氨蝶呤）：可致顱骨和面部畸形、腭裂等；
▲烷化劑如氮芥類：引起泌尿生殖系異常，指趾畸形；
▲抗癲癇藥（苯妥英鈉、三甲雙酮等）、抗凝血藥（華法林）等均能引起畸形。

2.神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害（記住）
妊娠期婦女服用▲鎮(zhèn)靜、安定、麻醉、止痛、抗組胺藥或其他抑制中樞神經(jīng)的制劑，可抑制胎兒神經(jīng)的活動，并改變腦的發(fā)育。產(chǎn)程中給孕婦麻醉劑（如麻醉乙醚）、鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、哌替啶）、鎮(zhèn)靜藥（如地西泮），可引起胎兒神經(jīng)中樞抑制及神經(jīng)系統(tǒng)損害。

3.溶血（記住實(shí)例）
臨產(chǎn)期使用某些藥物如▲抗瘧藥、磺胺藥、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥（如氨基比林）、大劑量維生素k等，對紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。
妊娠后期孕婦使用▲抗凝藥華法林、大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血，甚至死胎。

4.其他不良影響（記住實(shí)例）
▲氨基糖苷類抗生素——可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害；
▲四環(huán)素：妊娠5個月后用可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，骨生長障礙；
▲噻嗪類利尿藥：可引起死胎，胎兒電解質(zhì)紊亂，血小板減少癥；
氯喹：引起視神經(jīng)損害、智力障礙和驚厥；
長期應(yīng)用氯丙嗪：可致嬰兒視網(wǎng)膜病變；

▲抗甲狀腺藥如丙硫氧嘧啶、甲巰瞇唑、碘劑：可影響胎兒甲狀腺功能，導(dǎo)致死胎、先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大；
▲過量維生素d：導(dǎo)致新生兒血鈣過高、智力障礙，腎或肺小動脈狹窄及高血壓；
缺乏維生素a:引起新生兒白內(nèi)障；
▲分娩前應(yīng)用氯霉素：可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征。
普萘洛爾、潑尼松、中樞抑制藥均可影響胎兒發(fā)育

（五）妊娠期婦女用藥注意事項(xiàng)
（記住重點(diǎn)標(biāo)識處，其余常識可判斷）
1.了解不同藥物在妊娠期對胎兒的影響，安全選藥。

在妊娠期用藥過程中要注意用藥時間宜短不宜長，劑量宜小不宜大。

2.謹(jǐn)慎使用可引起子宮收縮的藥物

垂體后葉素、縮宮素等宮縮劑小劑量即可使子宮陣發(fā)性收縮，大劑量可使子宮強(qiáng)直收縮。用此類藥引產(chǎn)有子宮破裂危險，故禁用。麥角胺、麥角新堿等可引起子宮強(qiáng)直性收縮，臨床主要用于產(chǎn)后出血，但在胎盤娩出前禁用此藥。

（▲縮宮催產(chǎn)要謹(jǐn)慎）

3.要權(quán)衡利弊，在妊娠期絕不濫用抗菌藥 對疑有感染的孕婦，必須進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查及細(xì)菌學(xué)檢查，必要時應(yīng)對分離的致病菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，最好是根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。致病菌尚未明確時，可在臨床診斷的基礎(chǔ)上選用抗菌藥物。其原則是首先考慮對患者的利弊，并注意對胎兒的影響，▲一般多采用β-內(nèi)酰胺類藥物。對致病菌不明的重癥感染患者，宜聯(lián)合用藥。若疑有厭氧菌屬感染，可采用對厭氧菌有效的抗菌藥。

ø  妊娠婦女禁用的藥物

抗感染藥物：鏈霉素、虎乙紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素、甲硝唑（前3個月禁用）、氧氟沙星等

神經(jīng)系統(tǒng)用藥：左旋多巴、卡馬西平、地西泮（前3個月禁用）、奧沙西泮等

循環(huán)系統(tǒng)用藥：洛伐他汀、非諾貝特、尼群地平、美托洛爾（孕中晚期禁用）、索他洛爾（孕中晚期禁用）、普萘洛爾等

呼吸系統(tǒng)用藥：厄多司坦、噴托維林、氯哌斯汀、曲尼司特

消化系統(tǒng)用藥：哌侖西平、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等

泌尿系統(tǒng)用藥：布美他尼（前3個月禁用）、醋甲唑胺、醋羥胺酸、鞣酸加壓素

皮膚科用藥:維a酸、異維a酸、阿達(dá)帕林

血液及造血系統(tǒng)用藥：血凝酶、云南白藥、華法林等

激素有關(guān)藥物：雌二醇、己烯雌酚、苯乙雙胍、降鈣素等

抗過敏藥物及免疫調(diào)節(jié)藥物：苯海拉明（孕早期禁用）青霉胺、環(huán)孢素等

抗腫瘤藥：氮芥、美法侖、異環(huán)磷酰氨、阿柔比星、長春新堿等

生物制品：森林腦炎滅活疫苗、傷寒疫苗等

生化制品：降纖酶、促紅細(xì)胞生成素、阿糖腺苷

維生素、營養(yǎng)及調(diào)節(jié)水、電介質(zhì)和酸堿平衡藥物：丙氨膦酸二鈉、羥乙膦酸鈉、阿倫膦酸鈉、伊班膦酸鈉、葡萄糖酸鋅

知識點(diǎn)二、哺乳期婦女用藥

（一）可在乳汁中排泄的藥物（記住實(shí)例）
一般分子量小于200的藥物和在脂肪與水中都有一定溶解度的物質(zhì)較易通過細(xì)胞膜，易進(jìn)入乳汁。（▲小分子、溶解度好，易進(jìn)入乳汁）
在藥物與母體血漿蛋白結(jié)合能力方面，只有在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物才能進(jìn)入乳汁，而與母體血漿蛋白結(jié)合牢固的藥物如抗凝血的華法林不會在乳汁中出現(xiàn)。（▲游離狀態(tài)才能進(jìn)入乳汁，華法林與蛋白結(jié)合牢固，不會進(jìn)入乳汁）

弱堿性藥物（如紅霉素）易于在乳汁中排泄。
而弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄。
（▲弱酸性青霉素難從乳汁排泌；弱堿性紅霉素易從乳汁排泌）

（二）哺乳期婦女用藥注意事項(xiàng)）
（常識性掌握大標(biāo)題和典型實(shí)例即可）
1.選藥慎重 權(quán)衡利弊。對可用可不用的藥物盡量不用；必須用者要謹(jǐn)慎應(yīng)用，療程不要過長，劑量不要過大。用藥過程中要注意觀察不良反應(yīng)。
2.適時哺乳，防止蓄積。避免使用長效藥物及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.非用不可，選好替代。▲如乳母患泌尿道感染時，不用磺胺藥（可致新生兒溶血），而用氨芐西林代替。
4.代替不行，人工哺育。

（三）哺乳期婦女禁用的藥物（有精力可記憶）
已經(jīng)學(xué)習(xí)“藥物對胚胎及胎兒的不良影響”，記憶了大量實(shí)例。此處不必再花時間。